（    ）    字第    号  

　  根据________省________市户籍管理机关档案记载（或______单位公务人员档案记载），兹证明______（男或女，______年______月______日出生，现住______）至______年______月______日离境（或去香港、澳门）之日，在中国（或内地）居住期间未曾受过刑事处分。  

中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日