______仲裁委员会： 

　　依据《中华人民共和国仲裁法》第三十一条规定，我方要求由你会三名仲裁员组成仲裁员审理______与_______关于……纠纷一案。我方从你会提供的《仲裁员名册》中选定______先生（女士）为该案仲裁员，并委托你会主任指定首席仲裁员。特此函告。
 

申请人（被申请人）：____
______年______月______日