_________仲裁委员会：

　　_________（申请人）与_________（被申请人）关于……纠纷仲裁一案（_____仲受字[___]第____号），双方从你会提供的《仲裁员名册》中共同选定______任该案独任仲裁员（或：双方共同委托你会主任指定一名独任仲裁员）。特此函告。

申请人：______________
被申请人：____________
______年_____月_____日