（    ）    字第    号

　　兹证明______年______月______日〈______日报〉（或______部门证明材料）记载，______年______月______日在__________（地点）因_____________（原因）发生了___________（事件名称）事件，造成_____________（结果）。

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日