（   ）   字第   号

    根据________省______市（县）______户籍管理机关______年______月______日档案记载（或______单位公务人员档案记载或知情人______提供的材料），兹证明______，男（或女）于______年______月______日在______省______市出生。______的父亲是_____，________的母亲是________。
　　______于______年______月______日被收养。养父是______，养母是______。收养公证书（或收养证）的编号是______。

中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日

    注：本证明适用于当事人系被人收养的情况。