申请人：付_____

    　性别：男（或女），________年____月出生，婚姻状况：未婚

    　户籍所在地：____省____市

    　住址：____________________省_____________________市____________________________________路_________号

    　申请人兹申请上海信诚律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。

此致

______律师事务所

申请人：付__________

______年____月____日