投保人：

地　址：

电话号码：

保险财产地址：

保险期限：　　　个月　　自　　　至　　　　　中午１２时正

建筑情形及周围情况：

保险财产使用性质：

是否有警报系统或安全保卫系统：

以往损失情况：

费率：　　　　　　　　　　　　　　保险费：

项　目　号

保险财产名称

投保金额

每次事故免赔额

如此处不够　　　请在背面填写。

总保险金额：

备　　注：