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顺序号 |
工程关系方 |
姓名和地址 |
是否被保险人 | ||||
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１ |
所有人 |
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承包人 |
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被安装机器设备主要制造 |
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人或出口商 |
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其他关系方 |
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２ |
工程名称及地点 |
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３ |
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工程期限 | |||||
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首批机器设备运到工地日期 |
年月日 | ||||||
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安装期限 |
自年月日至年月日 | ||||||
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试车、考核期限 |
自年月日至年月日 | ||||||
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预计工程验收交接日期 |
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４ |
物质损失投保项目和投保金额 | ||||||
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投保项目 |
投保金额 |
免赔额 | |||||
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（１）安装项目（必要时附清单列明） |
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（２）土木建筑工程项目 |
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（３）场地清理费 |
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（４）所有人或承包人在工地上的其他财产（列明名称） |
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物质损失总投保金额 | |||||||
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５ |
特种危险赔偿限额 | ||||||
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危险种类 |
赔偿限额 |
免赔额 | |||||
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地震、海啸 |
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洪水、暴雨、风暴 |
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６ |
被安装机器设备的情况 | ||||||
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如系单项设备，逐一列明称、型号、技术指标、制造厂商及价值；如系成套设备，列明主要设备的名称、技术指标、制造厂商及价值；如有旧品，逐一列明名称及价值 |
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安装前设备储存地点、条件及保管方法 |
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７ |
工地及附近的自然条件情况 | ||||||
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地形特点 |
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地质及底土条件 |
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地下水位 |
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最后的河、湖、海的名称、距离和以往最低、一般和最高水位 |
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以往最大降雨量记录 |
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以往遭受自然灾害（如地震、洪水）记录 |
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８ |
是否投保第三者责任？如是，请列明下列各项： （１）每次事故的赔偿限额及免赔额 赔偿限额免赔额 Ａ人身伤害 每人 Ｂ财产损失 （２）保险单总赔偿限额 | ||||||
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９ |
是否投保保证期保险？如是，请列明保证期期限： | ||||||
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１０ |
被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险？ | ||||||
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如果，请列明保险公司名称，保险种类、保险金额和主要保险条件： | |||||||
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请随向本申请书提供下列文件： （１）工程合同投保人签章 （２）承包金额明细表 （３）工程设计书 （４）工程进程表 （５）工地地质报告 （６）工地略图 日期：______年______月______日 | |||||||
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安装工程一切险保险单 保
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