申请人：_____________________________________________
　　名称： ______________________________________________
　　住所地： ____________________________________________
　　法定代表人（或主要负责人）：_________________________
　　姓名： __________　职务：_________　电话： __________
　　被申请人：___________________________________________
　　名称： ______________________________________________
　　住所地： ____________________________________________
　　法定代表人（或主要负责人）：_________________________
　　姓名： __________　职务：_________　电话：___________

　　请求事项：________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________

　　此致
__________ 人民法院

申请人名称：_______________________（加盖公章）
法定代表人（或主要负责人）：_____（签名或盖章）
_____________年______________月______________日

　　附：有关证据及材料