保险单位：______         船舶名称：______ 

    本公司根据被保险人（______）的要求，由被保险人向本公司缴付约定的保险费，按照沿海内河船舶保险条款和本保险单载明的条件承保下述船舶。被保险人兹确认所填内容属实并对本保险合同条款（包括除外责任部分）及保险条件的内容已经了解，同意从本保单正式签发之日起保险合同成立。 

　　制造年份：__________________　　制造厂家：____________
　　船舶种类：__________________　　船舶用途 ：___________
　　总吨位／马力／客位：________　　载重吨：______________
　　船舶尺寸：（总长）__________　　船质结构：____________
　　          （型宽）__________
　　          （型深） _________　　船籍港：______________
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　保险价值：人民币____________                     （￥______） 
　　保险金额：人民币____________                     （￥______） 
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　航行区域：__________________ 
　　保险期限：___个月自___年___月___日零时起至______年______日二十四时止
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　基本保费：_________________                        免赔额：______________
　　费率：____________________ ％ 
　　总保险费：人民币 __________                        （￥______）
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

保险公司（签章）________
______年______月______日