①

申

请

人

姓名或名称

（代表）          有限公司

国籍或所

在地国家

邮政编码          地址    省    市

联系人

姓  名

姓名或名称

国籍或所

在地国家

邮政编码                 地址

②

专

利

代

理

机

构

代理机构

名  称            省专利事务所               

                                代   码

邮政编码               地址      省    市

                           代理人

代理人姓名                             电话    

                           证书号

③ 根据《专利法》第四十八条和《专利法实施细则》第六十五条规定，请求宣告述专利权无效

专利号    授权权告日    年    月    日

专利权人（代表）    有限公司

发明创造名称   

④撤销专利权的范围、事实和理由   

⑤附件清单   

⑥申请人或代理机构签章

  专利事务所

    年    月    日

⑦专利局处理意见

同意审查

    年    月    日