____________公证处：

    我是________，现住______________。我于______年____月____日向你处申请办理____________、____________公证___________等，按照《公证费收费规定》应当交纳公证费______元。由于_________________________，无力交纳全部的公证费。根据《公证费收费规定》第四条第_____项的规定，申请免收公证费________元，请予批准。以上情况如有不实，本人愿承担法律责任。

　　附： 街道办事处证明信一件
　　_______________证明信一件

申请人：_____________
_____年_____月_____日