文号：___________

____________ （申请人姓名或者名称）：

　　本机关于_____年_____月_____日受理你（你单位）提出的…… （行政许可事项名称）申请，因……（延期原因及理由），不能在二十日（或者法定期限）内作出行政许可决定。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长十日（或法定延长期限）作出行政许可决定，即于________年____月____日前作出行政许可决定。

    特此通知

联系人及联系方式：______
（本机关行政许可专用章）
______年______月______日