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    被稽查单位或个人：_________________　　法定代表人/负责人：______________
    地址：_____________________________　　联系电话 ：______________________

    稽查意见：
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    被稽查人或单位负责人签收： _________　　卫生监督机构盖章：_________
    __________年__________月__________日　　_______年_______月_______日

    备注：本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关