_________人民法院：

　　根据破产清算工作需要，经研究，拟解除该破产企业_______与_______（写明单位名称或个人）于_____年___月___日签订的《_____合同（或协议）》。
　　事实与理由如下（写明订立合同的事实，解除合同的理由及根据）：……
　　因解除合同而给对方造成的损害，由你院裁定赔偿数额列入破产债权。

　　当否，请指示

（清算组印）         
组长：_______________
_____年_____月_____日

　　附：______年___月___日，_____与______订立的《______合同（或协议）》