时间：____年____月___日___时___分至___时___分
    地点：______________________________________
    会议主持人：________________________________
    出席委员：__________________________________
    列席人员：__________________________________
    案件汇报人：_____________　记录人：_________

    讨论___________________________________一案。

    记录如下：________________________________________________________________________________________________________

附：
    一、本样式供各级人民法院在合议庭开庭审理并且评议后，对于疑难、复杂、重大的案件，认为难以作出决定的，或者独任审判员认为有必要的案件，提请院长决定提交审判委员会讨论时使用。　　
    二、本笔录应当如实记录讨论案件的过程和作出的决定。讨论中如有不同意见，必须如实记入笔录。
    三、列席人员，应当写明其姓名、单位和职务。