申请人

身份证号

份额

地 址

电话

邮编

法定代表人

身份证号

委托代理人

身份证号

电话

申请人

身份证号

份额

地 址

电话

邮编

法定代表人

身份证号

委托代理人

身份证号

电话

申请人

身份证号

份额

地 址

电话

邮编

法定代表人

身份证号

委托代理人

身份证号

电话

房地产坐落

房地产名称

宗地号

土地面积　

总建筑面积

栋号

建筑面积（㎡）

建筑面积（㎡）

栋号

建筑面积（㎡）

建筑面积（㎡）

备注

申请人承诺：本表填报内容及提交材料是真实的。因提供虚假资料及信息而引起的法律责任，均由申请人承担。需邮寄送达的，按本表填写的通讯地址邮寄送达。

申请人（签章）：

法定代表人：

年　 月　 日