申请人姓名：____________性别：________年龄：_______文化程度：__________
　　职业：__________________住址：_____________________联系电话：__________
　　被申请人：名称：________地址：_________________________________________
　　申请行政复议时间：_________年_______月_______日
　　记录人：姓名：__________单位：_________________________________________

　　问：   

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    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    （问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况）
　　答：   

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    ______________________________________________________________________________________________

（由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”）

申请人：__________（签名盖章）
________年________月________日

　　附：1．有关材料______份。
　　　　2．证据目录清单及相关证据。

　　证据目录清单