()ХХ字第ХХ号 　　兹证明被赡养人ХХХ(男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村)与赡养人ХХХ(男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村)、ХХХ(男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村)，于Х年Х月Х日自愿签订了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名(盖章)。
　　当事人签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。
　　中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处
　　公证员(签名)
　　Х年Х月Х日