赡养协议公证书（之一） 
（）ХХ字第ХХ号 
　　兹证明被赡养人ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）与赡养人ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村）、ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村），于Х年Х月Х日自愿签订了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。 
　　当事人签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。 
　　　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　　　　　　　　　　Х年Х月Х日