上诉人(一审原告/被告)(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务，自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、身份证号码)。联系电话 　　被上诉人(写法同上)
　　一审第三人(写法同上)
　　上诉人因 一案，不服 年 月 日收到判决/裁定书的 人民法院( ) 字第 号民事判决/裁定，提起上诉。上诉的请求和理由如下：
　　上诉请求
　　1.撤销 人民法院( ) 字第 号行政判决/裁定;
　　2.改判……;
　　3.两审诉讼费用均由被上诉人负担。
　　上诉理由
　　(根据案件具体情况选择)
　　一、原裁判适用法律错误。……
　　二、原裁判认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足。……
　　三、原裁判违反法定程序，或者审判人员收受贿赂，影响案件正确裁判。……
　　综上所述，……特依《行政诉讼法》第58条的规定，提起上诉，请予改判，是为公允。
　　此致
　　××人民法院
　　上诉人
　　年 月 日
　　附：1.本上诉状副本 份;
　　2.新的证据 份。