人仲案字[    ]第   号

    申请复议人： ……（写明姓名或名称等基本情况）
    申请复议人不服______人事争议仲裁委员会____年____月____日__人仲案字[     ]第_____号……（简要写明部分裁决的内容）的裁决，向本委提出复议申请。
    经审查，本委认为，……（写明作出复议决定的理由）。依照……（写明据以作出复议决定的法律条款项）的规定，决定如下：
    ……（写明复议决定的内容）。分两种情况：
    维持原裁决的，写“驳回申请，维持原裁决”。
    撤销原裁决的，写“撤销______人事争议促裁委员会__人仲案字[   ]第_____号裁决”。

 _________年_____月_____日
（人事争议仲裁委员会印章）

    人事争议仲裁委员会决定书（复议）说明
    一、本文书是根据《人事争议处理暂行规定》第二十七条的规定制作的。是仲裁决定书的一种应用形式。
    二、本文书为拟制式仲裁文书。是供人事争议仲裁委员会对当事人不服人事争议仲裁委员会的部分裁决的复议申请，经审查后作出复议决定时使用。