（　）教行委［　］　号

　　委托机关：______________________
　　法定代表人：____________________
　　地址：__________________________
　　联系电话：______________________

　　受委托机关：____________________
　　法定代表人：____________________
　　地址：__________________________
　　联系电话：______________________

    委托依据：________________________________________________________________________________________。
    委托事项：________________________________________________________________________________________。

    委托权限：________________________________________________________________________________________。
    委托期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

    双方的法律责任：
    1．委托机关应当将受委托机关和委托实施行政许可的内容予以公告；
    2．委托机关对受委托机关实施行政许可的行为应负责监督，并对该行为的后果承担法律责任；
    3．受委托机关只能在委托权限内，以委托机关的名义对委托事项实施行政许可，且不得再委托其他机关实施行政许可。

委托机关：______（盖章）   受委托机关：____（盖章）
法定代表人：____（签名）   法定代表人：____（签名）
_____年______月______日    _____年______月_______日

    附：
    1．实施教育行政许可委托书的委托方和受委托方都只能是行政机关，不能是其他组织或者个人。
    2．委托事项限于法律法规规定可以委托实施教育行政许可的事项，且必须写具体，不能过于概括和笼统。如果委托的事项有多项，应该分别具体列出。事项应非常清楚，处理这些事项的权限也应非常明确。
    3．在填写“委托期限”时，第一，要明确委托书的有效期限，即从什么时候起至什么时候止有效；第二，可根据实际情况依法作出其他有关期限方面的约定，例如关于自动延续和自动终止方面的规定。
    4．双方的签名盖章在格式上可以横排，也可以竖排。
    5．教育行政机关签署的实施教育行政许可委托书应一式四份，委托机关和受委托机关各执一份，另两份送上级教育行政机关和同级人民政府法制部门备案。