被许可人：________________________________________________________________________________________。
    监督检查事项：____________________________________________________________________________________。
    检查时间：________________________________________________________________________________________。
　　检查地点：________________________________________________________________________________________。
    检查人员：1．__________________________________  2．______________________________________________。
    记录人：__________________________________________________________________________________________。
    检查笔录：________________________________________________________________________________________。
    检查笔录：________________________________________________________________________________________。
　　检查笔录：_____________________________________________________________________________ （可续页）。
    处理结果：________________________________________________________________________________________。

检查人员签名：________

    附：
    1．被许可人是公民个人的，要填写性名、住址、联系电话等基本情况；被许可人是法人或其他组织的，填写单位名称、地址、联系方式、法定代表人等基本情况。
    2．检查如果不是一个工作日完成的，应准确填写起止日期。
    3．检查人员一栏要填写好检查人员性名、职务、执法证号码等。