(××××)×民特字第××号 　　申请人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址)。
　　本院审理的申请人×××……(写明案由)一案，因……(写明终结特别程序的理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：
　　本案终结审理。
　　审判员　×××
　　××××年××月××日
　　(院印)
　　本件与原本核对无异
　　书记员　×××