_______人民法院
民事裁定书

（    ）____民特字第____号

　　申请人_______________________________（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址）

　　本院审理的申请人___________________（写明案由）一案，因_________________（写明终结特别程序的理由）。依照______________________（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
　　本案终结审理。

审判员：____________
______年____月____日
（院印）            

    本件与原本核对无异

书记员：____________