（）ХХ字第ХХ号 
　　经查ХХ省ХХ市（县）地方档案，兹证明至今未发现ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）于ХХ年Х月Х日以前（或至ХХ年Х月Х日）在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。 

　　　　　　　　　         　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　　　　　　             　公证员（签名） 
　　　　　　　　　　　            　 ХХ年Х月Х日 

注：1、本证明适用于向美国申请定居使用。 
　　2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉