自诉人：（身份基本情况） 被告人：（同上） 案由：（列明案件罪名） 诉讼请求： 　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 事实与理由： 　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 证据来源： 此致 ΧΧ人民法院 附：本诉状副本　　　　份 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日