反诉人：（本诉被告人）基本情况 被反诉人：（本诉自诉人）基本情况 反诉请求： 　　·····（写明追究被反诉人的刑事责任） 事实与理由： 　　·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理） 证据来源： 　　····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等） 此致 　　　　ΧΧ人民法院 附：本反诉状副本　　份 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日