投诉人

姓名

性别

身份证号

联系电话

通讯地址

邮编

被投诉人

名称（姓名）

住所

主要负责人姓名

职务

联系电话

邮编

请求事项：

事实与理由：

说明：

    1．劳动保障监察机构对投诉人无法定保密义务，投诉人坚持要求保密，则视为举报处理。

    2．投诉人所填联系电话、通讯地址必须真实有效，否则由其本人承担有关内容不能通知到的法律后果。

本人已阅读并认可以上说明。

投诉人（签名）：

                                                  年     月     日