申请人

邮政编码

拟办企业名称

隶属单位

拟办企业注册地址

经济性质

拟办企业经营地址

经营方式

拟经营范围

（拟经营范围在

□内打√）

麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□生物制品□、中药材、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素药制剂□、生化药品□、诊断药品□

拟办企业法定代表人

职务

技术职称/学历

拟办企业负责人

职务

技术职称/学历

拟办企业质量负责人

职务

技术职称/学历

联系人

电话

传真

人

员

情

况

职工总数

从事质量

管理、验

收、养护

人员总数

药学技术人员情况

执业

药师

主管

药师

药师

药士

中药师

从业

药师

经营面积

（平方米）

总建筑面积

营业场所面积