阜新市人民政府办公室关于印发阜新市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知
各县、区人民政府,市政府有关部门,中省直有关单位:
经市政府同意,现将《阜新市城镇居民基本医疗保险实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。
二○○八年五月六日
阜新市城镇居民基本医疗保险实施方案
为健全我市城镇基本医疗保险制度,完善医疗保障体系,实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障目标,增强城镇非从业人员抵御疾病风险的能力,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(辽政发〔2007〕39号),结合我市实际,制定本实施方案。
一、主要目标和基本原则
(一)主要目标
按照构建社会主义和谐社会的总体要求,建立与我市经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险制度相衔接,覆盖全体城镇非从业居民的城镇居民基本医疗保险制度。
2008年,我市城镇居民基本医疗保险参保率力争达到50%,2009年达到80%,2010年实现地区全覆盖。
(二)基本原则
坚持低水平起步原则,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇居民大病医疗需求;坚持个人(家庭)缴费和政府补助相结合原则,对困难群体重点补助;坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则;坚持政府组织、政策引导、参保自愿、逐步推进原则;坚持医疗保险待遇标准与缴费年限挂钩原则;坚持统筹安排、合理衔接原则,做好城镇居民基本医疗保险制度与其他种类人群医疗保险制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接。
二、覆盖范围、统筹层次和保障方式
(一)覆盖范围
本市行政区域内凡不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含居住在农村的非农户)。
(二)统筹层次
现阶段我市城镇居民基本医疗保险实行市、县分级统筹,待条件成熟时实行市级统筹。
(三)保障方式
城镇居民基本医疗保险实行大病统筹,重点解决城镇居民住院和规定病种的门诊医疗费用支出。随着城镇居民基本医疗保险制度的开展和完善,逐步探索城镇居民门诊医疗费用统筹保障方式,提高参保居民的保障水平。
三、缴费标准和政府补助标准
根据国务院和省政府的有关规定,结合我市各类城镇居民的收入水平和基本医疗消费需求及财政承受能力,统筹范围内的城镇居民划分为三类参保人群,即18周岁以下未成年人及18周岁以上在校学生、18-59周岁成年人和60周岁以上老年人。我市城镇居民基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准如下:
(一)18周岁以下未成年人及18周岁以上在校学生,缴费标准为每人每年80元,个人缴纳40元,政府补助40元。其中低保边缘户人员个人缴纳35元,政府补助45元;低保人员、重度残疾人员个人缴纳28元,政府补助52元。
(二)18-59周岁的成年人缴费标准为每人每年240元,个人缴纳200元,政府补助40元。其中低保边缘户人员个人缴纳134元,政府补助106元;低保人员、重度残疾人员个人缴纳99元,政府补助141元。
(三)60周岁以上的老年人缴费标准为每人每年240元,个人缴纳160元,政府补助80元。其中低保边缘户人员个人缴纳110元,政府补助130元;低保人员、重度残疾人员个人缴纳75元,政府补助165元。
(四)18周岁以上的成年人(在校学生除外)参加城镇居民基本医疗保险,应同时参加城镇居民超限额补充医疗保险。城镇居民超限额补充医疗保险费由个人缴纳。
市级统筹范围内城镇居民基本医疗保险的政府补助资金,由市、区财政按3:7比例分担。
有条件的企业单位对职工家属参保费用可以给予补助,其享受的税收鼓励政策,按国家有关规定执行。
四、基金筹集、使用和管理
(一)基金筹集
参保居民个人(家庭)缴纳的基本医疗保险费;各级政府的补助资金;基金利息收入和增值收入;其它收入。
(二)基金使用
主要用于支付参保居民符合基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险基金的具体支付范围,原则上参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录、儿童药品目录等有关规定执行。城镇居民基本医疗保险设定城镇居民基本医疗保险基金的起付标准和年度最高支付限额(以下简称最高支付限额),超过起付标准以上,最高支付限额以下,符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按一定比例支付,个人承担相应比例的费用。
(三)基金管理
城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理,单独列帐、专款专用,实行收支两条线管理,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得平衡财政预算。要建立城镇居民基本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制,吸收社会各方代表参与监管,定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况,保证参保居民享有参与、知情和监督的权利,确保城镇居民基本医疗保险制度公开、公平、公正。财政、审计部门要对基金的筹集、管理和使用等情况定期监督、审计,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。
城镇居民基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构统一征缴。城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法,按照国家有关规定执行。基金利息收入并入基金。
五、医疗保险待遇
(一)18周岁以下未成年人和18周岁以上在校学生,住院起付标准一级(含社区卫生服务中心)、二级、三级定点医院分别为:200元、300元、500元,经批准转外地就医或临时外出在外地急诊住院600元;起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付比例分别为60%、55%、50%;最高支付限额9万元。
(二)18周岁以上成年人,住院起付标准一级(含社区卫生服务中心)、二级、三级定点医院分别为:300元、400元、600元,经批准转外地就医或临时外出在外地急诊住院700元,在一个自然年度内第二次及第二次以上住院者,起付标准减少20%;起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付比例分别为:55%、50%、45%;最高支付限额:缴费时间一年的,为1万元;连续缴费二年的,为1.3万元;连续缴费三年及三年以上的,为1.6万元。今后根据城镇居民基本医疗保险基金收支情况逐步提高城镇居民基本医疗保险基金支付比例和最高支付限额。
(三)经批准转外地就医或临时外出在外地急诊住院,城镇居民基本医疗保险基金支付比例在本条(一)、(二)项基础上减少5%。
(四)建立城镇居民基本医疗保险基金支付比例与缴费年限挂钩机制,连续缴费每满5年,城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高5%,城镇居民基本医疗保险基金最高支付比例不超过70%。
(五)参保居民因患恶性肿瘤,一个待遇年度内多次住院者,每年只需承担一次起付标准,城镇居民基本医疗保险基金支付比例和个人自付比例执行规定的各等级定点医疗机构的比例。
参保居民因患精神病、病毒性肝炎、侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核在专科医院住院,不设立起付标准,城镇居民基本医疗保险基金支付比例和个人自付比例执行规定的各等级定点医疗机构的比例。
(六)参保居民符合办理家庭病床条件的,可向定点医疗机构提出申请。办理程序参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。个人起付标准150元,自付比例按各等级医疗机构住院自付比例的标准执行。
(七)城镇居民超限额补充医疗保险
超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用,按照城镇居民超限额补充医疗保险管理规定进行赔付。
(八)对参加城镇居民基本医疗保险的低保人员、低保边缘户人员,按照《关于做好城市医疗救助和城镇居民基本医疗保险制度衔接工作的通知》(辽民发〔2008〕12号)、《阜新市城市低保对象医疗救助办法》(阜政发〔2006〕57号)和《关于建立阜新市城市低保边缘户救助制度的意见》(阜政办发〔2007〕93号)的规定,对其个人负担部分给予适当补助。
六、服务管理和机构建设
(一)医疗服务管理
城镇居民基本医疗保险的医疗服务实行定点管理,参保居民可任意选择定点医疗机构就医。劳动和社会保障部门要合理确定定点医疗机构的数量和布局,大力开展社区卫生服务,将符合定点条件的社区卫生服务机构(原一级医院)纳入医疗保险定点范围。加强对定点医疗机构的协议管理,探索医疗费用按病种付费以及总额预付等结算办法,强化医疗费用支出控制。探索适合困难群体的医疗服务管理和费用支付办法,减轻个人医疗费用负担。简化参保和费用结算手续,方便参保居民参保和费用结算,并按规定与定点医疗机构及时结算医疗费用。
(二)机构能力建设
加强城镇居民基本医疗保险行政管理和经办机构服务能力建设,要将城镇居民基本医疗保险工作纳入现行的社会保险管理体系,与城镇职工基本医疗保险一同经办管理。经办机构要按照所服务人数的一定比例增加或聘用工作人员,所需费用由同级财政负责解决。加强劳动保障社区平台建设,街道、社区劳动保障服务机构要配备城镇居民基本医疗保险协管人员2-3名,明确医疗保险协管员的工作任务。加强信息网络建设,保证城镇居民基本医疗保险的启动运行。充分利用银行等金融窗口,办理缴费业务,为参保居民提供便捷的服务。
七、组织领导
各级人民政府要充分认识城镇居民基本医疗保险的重大意义,做好宣传发动和组织动员工作。市政府成立城镇居民基本医疗保险领导小组(附后)。各县、区政府也要成立相应的组织机构。市直各有关部门要按照职能分工,各负其责,密切配合,确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展。
劳动和社会保障部门作为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施、协调和管理等工作。
财政部门负责落实城镇居民基本保险政府补助基金的筹集,各项管理、经办经费的预算安排,医疗保险基金的管理和监督工作。
编制部门负责落实城镇居民基本医疗保险所需增加内设机构和人员编制工作。
审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
卫生部门负责对定点医疗机构的建设与管理,提高医疗服务质量,合理控制医疗服务成本,为参保人提供质优价廉的医疗服务,做好参保患者身份核实和医疗结算等工作。
民政、残联部门负责低保、低保边缘户和重度残疾居民的身份确认,并及时向医疗保险经办机构提供低保、低保边缘户和重度残疾居民的动态数据;进一步加强医疗救助工作,健全和完善相关救助政策,做好社会医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作。
发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划,并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基金建设项目。
教育部门负责组织协调各类学校学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
公安部门负责及时向医疗保险经办机构提供城镇居民的户籍动态数据。
物价、药品监管部门负责医疗服务和药品市场价格及质量的监管工作。
街道、社区负责组织所辖区域城镇居民的参保登记、办理缴费手续。
市劳动和社会保障局要加强与宣传部门的沟通,做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作。
阜新市城镇居民基本医疗保险工作领导小组成员名单
组 长:杨忠林 常务副市长
副组长:黄之峰 副市长
成 员:李忠义 市政府副秘书长
武瑞华 市劳动和社会保障局局长
孙文韬 市发改委副主任
迟振晨 市教育局副局长
高 毅 市公安局副局长
李志华 市民政局纪委书记
陈立岩 市财政局副局长
马春生 市编办副主任
逯芳文 市劳动和社会保障局副局长
关 俊 市卫生局副局长
刘福君 市物价局副局长
艾景海 市政府法制办主任
卢凤敏 市食品药品监督管理局副局长
张兴洲 市残联副理事长
杨凤鸣 市医疗保险管理中心主任
市城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室,设在市劳动和社会保障局,办公室主任由武瑞华同志兼任。