各区、县(市)人民政府，市政府各部门、各直属单位：
　　2005年3月6日，临安市浙西大峡谷剑门关景区内发生一起在建浮桥游步道(以下简称浮桥)侧翻，造成5名游客溺水死亡，5名游客受伤的重大事故(以下简称“3·6”浮桥游步道侧翻事故)。事故发生后，市领导高度重视，立即作出重要批示。有关领导立即赶赴事故现场，指导事故抢险和调查。为深刻吸取事故教训，防止此类重大事故的再次发生，经市政府同意，现将已结案事故的调查处理情况予以通报。
　　一、事故性质
　　经调查认定，“3·6”浮桥游步道侧翻事故为重大责任事故。

　　二、事故原因
　　(一)直接原因。大峡谷旅游公司在浮桥安全可靠性尚未论证的情况下，擅自将未经批准而自行设计、制作、抗倾翻能力严重不足的未完工浮桥投入使用;无视临安市地方海事处提出的“剑门关段水域禁止使用橡皮筏载运乘客摆渡”的整改要求，把无安全保障设施的浮桥端部作为渡口，违法使用橡皮筏载客摆渡。
　　(二)间接原因。
　　1、大峡谷旅游公司安全管理制度不落实。对有关部门提出的禁止使用橡皮筏载客摆渡的整改要求不落实，未按管理部门要求在景区增设安全旅游设施，也未制订详细的调整规划。
　　2、剑门关景区安全管理混乱。浮桥上既无限载人员数量的安全警示牌，也无步行浮桥安全须知。现场安全管理力量薄弱，无游客疏导措施。
　　3、景区员工安全培训教育不够。虽然制订了事故应急救援预案，但内容不全，缺乏经常性演练，对突发事件处置失当。个别景点导游工作极不负责。
　　4、行业行政管理部门安全监管工作不到位。临安市风景旅游管理局对大峡谷旅游公司擅自使用浮桥存在的安全隐患虽曾提出过整改意见和要求，但未对景区规划变更和浮桥落实整改措施等情况作进一步的跟踪监督检查。
　　5、临安市地方海事处对企业违法行为处置不力。临安市地方海事处虽然对剑门关景区违法使用橡皮筏载客摆渡行为发出海事管理通知书，但在例行安全检查中发现景区继续违法使用橡皮筏摆渡时，没有进一步采取有效措施予以制止。
　　6、大峡谷镇政府安全监督检查不够。虽然其与大峡谷旅游公司签订了安全生产责任书，但对管辖区内的旅游企业安全监督不力，安全生产责任未落实。
　　7、临安市政府对旅游景区的安全管理工作存在疏漏，安全管理不到位。

　　三、事故责任认定及其处理
　　根据有关法律、法规规定，对“3·6”浮桥游步道侧翻重大事故有关责任人员作出如下处理：
　　(一)大峡谷旅游公司安全生产领导小组成员、剑门关景区管理部门经理、安全生产管理组组长张红辉，在参与设计制作浮桥的过程中，对浮桥的安全可靠性未经论证，也未在浮桥上设置安全警示标志，并在浮桥未完工和没有安全保障的情况下，同意浮桥投入使用并将桥端作为渡口;对临安市地方海事处2004年12月7日签发的“剑门关段水域禁止使用橡皮筏载运乘客摆渡”的海事管理通知置若罔闻，未采取整改措施，对这次事故负有直接责任。现已移送司法部门依法追究其刑事责任。
　　(二)大峡谷旅游公司副总经理夏关成，作为公司分管安全生产的主要负责人，主持并参与浮桥的考察和设计，对浮桥的安全可靠性未经论证，桥上未设安全警示标志，浮桥建设未完工就同意投入使用;对剑门关景区违法使用橡皮筏摆渡的行为没有给予制止，对这次事故的发生负有直接领导责任。现已移送司法部门依法追究其刑事责任。
　　(三)大峡谷旅游公司法定代表人潘庆平，作为公司安全生产第一责任人，未切实承担起本公司的安全生产管理责任。对公司自行设计和制作的浮桥未经安全性论证，默许其在未完工的情况下投入使用;对剑门关景区水域禁止使用橡皮筏载运乘客摆渡的海事管理通知书落实整改不力，违反了《安全生产法》的有关规定，对这次事故的发生负有主要领导责任。给予党内留党察看两年的处分。市安监局依法给予7万元经济处罚。
　　(四)大峡谷风景区景点导游刘卫明，在浮桥发生侧翻，金坛市环保旅游团游客落水时，擅自终止导游活动，离开事故现场回家，对工作极不负责。旅游管理部门按照有关规定已吊销其导游资格证书。
　　(五)临安市风景旅游管理局作为临安市旅游行业行政管理部门，对大峡谷风景区规划和旅游设施变更情况监督管理不力，对景区存在的安全隐患和旅游安全管理工作混乱的现状未能及时发出书面整改意见，安全监管工作不到位。给予该局副局长林刚行政记过处分，给予其下属单位临安市旅游质量监督管理所所长蒋正林行政记大过处分。
　　(六)临安市地方海事处虽对剑门关景区违法使用橡皮筏载客摆渡行为发出整改通知书，但跟踪监督检查不力，对景区继续使用橡皮筏摆渡的行为没有及时采取有效措施予以制止。给予临安市地方海事处当事人项元亮行政警告处分。
　　(七)大峡谷镇政府对管辖区内的旅游企业安全监督检查不到位，分管旅游的镇领导对剑门关景区存在的安全隐患认识不足，安全生产责任未落到实处。给予镇政府分管旅游的副镇长凌卫标行政记过处分。(八)临安市政府在剑门关景区的安全管理中存在疏漏。责成临安市政府向杭州市政府作出书面检查，分管旅游的副市长柴世民向临安市政府作出深刻检查。

　　四、吸取事故教训，防止重特大事故发生
　　“3·6”浮桥游步道侧翻事故给人民群众生命安全造成了重大损失，造成很坏的社会影响。为深刻吸取教训，防止重特大事故发生，提出如下要求：
　　(一)统一思想，提高认识。安全生产事关人民群众的生命财产安全，事关构建和谐社会、保持社会稳定的大局。当前我市的安全生产形势总体有所好转，但各类事故还未得到有效控制，特别是今年以来，旅游安全形势严竣。各地各部门要从维护人民群众生命财产安全的高度，充分认识做好安全生产工作的重要性和紧迫感，正确认识本地区、本部门的安全生产形势，做到警钟长鸣，长抓不懈，以对党、对人民高度负责的精神，切实抓好安全生产工作。
　　(二)落实责任，加强管理。各级各部门要依照安全生产有关法律、法规的规定，健全和完善安全生产责任制，明确各部门依法监管的职责;要进一步强化和落实政府统一领导、部门依法监管、企业全面负责的主体责任。要针对当前一些企业在新建、改建、扩建项目建设中，没有很好地落实安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的规定，安全生产投入严重不足，造成一些建设项目投入使用后本身就存在安全隐患的情况，加大安全投入和“三同时”管理，加大安全隐患排查和整改力度，确保安全生产。
　　(三)健全制度，狠抓落实。全市各生产经营单位要强化管理，建立健全各种安全生产管理制度、操作规程;加强员工的安全知识培训，提高职工的安全素质，增强其自我防护意识。各级政府要加大安全检查的力度，督促企业落实各项规章制度。
　　当前我市已进入主汛期和高温季节，各级各部门要切实加强安全生产工作的领导，认真落实责任，进一步强化安全生产的监管力度，严格落实上级各项安全生产管理规定，确保我市安全生产，维护社会稳定。

二○○五年七月十九日