江苏省徐州市中级人民法院
民事判决书
（2004）徐民一终字第X号
上诉人（原审原告）田某某，女，X年X月X日生，汉族，农民，住（略）。
委托代理人陈某某，男，X年X月X日生，汉族，徐州矿务集团三河尖煤矿医院主管技师，住（略）。
委托代理人兑义，山东英和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）徐州市矿山医院，住所地徐州市西郊卧牛山。
法定代表人司某某，徐州市矿山医院院长。
委托代理人邹某某，男，X年X月X日生，汉族，徐州市矿山医院门诊部主任，住（略）。
委托代理人王玉玲，江苏徐州彭城律师事务所律师。
上诉人田某某因与徐州市矿山医院（以下简称矿山医院）医疗事故人身损害赔偿纠纷一案，不服徐州市九里区人民法院（2003）九民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2004年11月8日受理后，依法组成合议庭，于2004年12月7日公开开庭审理了本案。上诉人田某某及其委托代理人陈某某、兑义，被上诉人矿山医院的委托代理人邹某某、王玉玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，1999年10月，田某某因左脸颊红斑痣影响容颜，经他人介绍到矿山医院就诊。矿山医院经检查诊断为鲜红斑痣，为其行同位素90Sr敷帖疗法，总剂量5Gy×4次。其后，患者因面部皮肤反复出现炎症，流黄水，于2001年11月23日到矿山医院复诊，并遵医嘱外用“肤轻松”及“美宝”继续治疗，但疗效不明显。2002年8月27日，田某某经徐州医学院附属医院诊断为“继发性色素减退斑”。2003年6月19日，经徐州市第一人民医院诊断为“左面部血管瘤治疗后瘢痕增生”。2004年7月4日至7月5日，田某某又前往山东省立医院、济南市中心医院、济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院就诊，诊断为放射性皮炎。
在原审法院审理过程中，被告矿山医院申请对治疗行为是否有过错以及医疗行为与损害结果之间有无因果关系进行医疗事故鉴定，原审法院遂委托徐州市医学会进行鉴定，结论为“本病例属四级医疗事故，医方承担主要责任。”该鉴定结论向双方当事人送达后，因田某某对鉴定结论不服，申请重新鉴定，原审法院又委托江苏省医学会进行第二次鉴定，结论为“本病例属三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。”江苏省医学会在鉴定书中提出的分析意见是：一、患者鲜红斑痣诊断明确，有同位素90Sr敷帖疗法治疗的适应症；二、患者目前“放射性皮炎”诊断可以认定；三、在治疗过程中，医方未严格遵照操作规范，未正确控制照射剂量，与造成放射性皮炎存在一定因果关系，同时医方举证不力，不能提供具体医疗文件记录，不能排除目前的治疗后果与治疗（剂量）有关；四、患者的鲜红斑痣也是一种容貌异常疾病，且同位素90Sr治疗本身也有可能出现色素改变的后果，专家认为医方应负次要责任。
原审法院认为，原告田某某因左脸颊有红斑痣症状到被告处就诊治疗，因被告在治疗过程中未能严格遵照操作规范，未正确控制照射剂量，与造成放射性皮炎有一定因果关系。同时，医方举证不力，不能提供具体的医疗文件记录，不能排除目前的治疗后果与治疗（剂量）有关。经江苏省医学会组织鉴定，本病例为三级乙等医疗事故，医方承担次要责任，酌定为30%的责任。原告田某某的病情构成七级伤残，其主张被告赔偿医疗费7596.2元、误工费（略）元、住院伙食补助费1580元、残疾生活补助费（略）元、交通费3536元、住宿费30元、打印费200元、邮寄费65.6元、被扶养人生活费（略）元、精神损害抚慰金（略）元、后续治疗费（略）元、整容费（略）元、鉴定费3200元、其他费用800元，共计（略）.8元，对其中合理的诉讼请求应予支持。故原审法院判决：一、原告田某某主张的合理费用为（略）.8元（医疗费5069.2元、误工费（略）元、交通费3000元、邮寄费65.6元、残疾生活补助费（略）元、精神损害抚慰金2000元），被告矿山医院承担30%的责任，赔偿原告（略）.84元；二、两次医疗事故鉴定费共计5400元，其中原告负担2240元，被告负担3160元；三、驳回原告其他诉讼请求。一、二审诉讼费共400元，由原告负担280元，被告负担120元。
宣判后，原告田某某不服，认为原审法院判决认定事实有误，适用法律不当，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并依法改判。理由是：一、江苏省医学会作出的江苏医鉴字[2004]X号《医疗事故鉴定书》认定被上诉人承担次要责任有误，根据查明的事实，被上诉人存在多处严重医疗过失行为，是导致上诉人残疾后果的主要原因，应当承担医疗事故的主要责任；二、原审法院漏判了残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费等数项上诉人应得的赔偿，判决的精神损害抚慰金数额偏低；三、医疗事故鉴定费不应由上诉人分担。四、诉讼费分配不公。
庭审中，上诉人当庭撤回了关于残疾赔偿金的上诉请求。
被上诉人矿山医院答辩认为，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。理由是：一、原审法院以权威部门的鉴定结论作为认定事实和责任分配的依据，判决并无不当；二、原审法院依据《医疗事故处理条例》第五十条之规定，判决的各项费用均准确无误，适用法律正确，上诉人要求支付被扶养人生活费、后续治疗费的诉讼请求无事实和法律依据；三、上诉人在矿山医院就诊前已患有“鲜红斑痣”疾病，其精神上的痛苦与被上诉人无关。原审法院按“医方承担次要责任”的原则判决被上诉人承担精神损害抚慰金600元可以接受。
庭审中，被上诉人未能向法庭提交证据，证明医方在治疗前已向上诉人告知了治疗可能存在的风险和损害后果。
根据双方当事人诉辩主张，并经当事人确认，本案二审期间的争议焦点为：
一、江苏省医学会作出的医疗事故鉴定结论是否正确，医疗事故的责任分配是否公平合理；
二、被上诉人是否应向上诉人支付被扶养人生活费以及后续治疗费，原审法院判决的精神损害抚慰金数额是否偏低，鉴定费和一、二审案件受理费的分配是否合理。
本院在二审期间查明的案件事实与原审法院一致。
本院对争议焦点一作出如下评判意见：
一、关于医疗事故技术鉴定书的性质问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定，民事诉讼证据分为书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈某、鉴定结论、勘验笔录等七类。医疗事故技术鉴定书，是医学会接受人民法院委托，组织专家鉴定组，根据人民法院和医患双方提供的相关材料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门行政规章和诊疗护理的规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医疗事故作出的鉴别和判定，其性质为鉴定结论，属于民事诉讼证据之一。尽管医疗事故鉴定结论在医疗纠纷案件中所起的作用特殊，但仍然是当事人双方或一方向法庭提交的证据。对于民事证据，必须经过法庭的质证，并经合议庭全面审查后才能决定是否采信及如何采信。
二、关于医方是否应承担责任及承担责任比例的问题。根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款第（六）项的规定，医疗事故技术鉴定书的内容应当包括“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。本案中，两份鉴定书均对医患双方应承担的责任作出了“结论”，即徐州市医学会的鉴定结论中有“医方承担主要责任”，江苏省医学会的鉴定结论中有“医方承担次要责任”。但是，本院认为，“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”并不是医疗纠纷案件中医患双方应承担的民事责任。医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度应当是指在多种原因造成损害后果时，医疗过失行为在造成损害后果的多种原因中所占的责任程度。如造成某个特定医疗损害后果的原因中，既有医疗过失行为，又有“患者病情异常或体质特殊”（《医疗事故处理条例》用语）等原因，那么医疗事故技术鉴定书中就应当分析该医疗过失行为在造成该医疗损害后果的多种原因中的“责任程度”。而对于医患双方各自是否应当承担民事责任及承担的民事责任比例，则应由人民法院根据庭审查明的案件事实，分析采信医学会的鉴定结论后依法作出判决。因此，不能将医疗事故鉴定结论中的“责任程度”理解为双方当事人应当承担的民事法律责任。且医疗事故鉴定结论中亦不应对“医方是否承担责任”及承担责任的比例作出过于简单的表述，否则既有取代司某审查职能之嫌，亦会引起医患双方的误解。
三、关于本案中医疗事故的民事法律责任承担问题。根据徐州市、江苏省两级医学会鉴定结论中的专家分析意见，可以确定：第一，诊断明确，上诉人到矿山医院治疗前面部的确患有鲜红斑痣。但是，根据很方便就能查到的医学知识，可以知道鲜红斑痣治疗前对肌体无明显的危害性，仅影响面容的美观，一般无其他不适和不良影响。第二，上诉人到矿山医院治疗数次后，现被诊断患有放射性皮炎。鉴定专家在对上诉人进行现场体检时发现：患者面左侧从鼻背、鼻翼→下眼睑下→左耳前有约15cm×6cm大小皮损，皮损中央大部分为脱色斑（徐州医学会专家在鉴定中称为色素脱失。庭审中见与正常肤色差异很大），表皮萎缩，有三枚绿豆大小浅表溃疡，溃疡边缘隆起，瘢痕形成，有触痛。第三，被上诉人对上诉人使用了同位素90Sr敷帖疗法治疗，专家认为有同位素90Sr敷帖疗法的适应症。同位素90Sr敷帖疗法是一种使用放射性物质进行的治疗方法，国家对此要求严格，如要求医院必须有《放射性药品使用许可证》，还要求保留治疗档案、治疗中应严格控制照射剂量等。第四，医方举证不力，不能提供具体医疗文件记录，不能排除目前患者的治疗后果与治疗（剂量）有关。庭审中，被上诉人承认鲜红斑痣不可能自然发展为放射性皮炎。第五，医方未能证明患者对于造成目前的治疗后果有具体明确的过失，鉴定结论亦未表明患者自身存在造成放射性皮炎的因素。第六，被上诉人不能证明、也无任何证据表明其在治疗前告知了患者同位素90Sr敷帖疗法可能出现并发症及出现何种并发症。故两份医疗事故技术鉴定书中关于“本病例属于医疗事故”的结论应予采信。
根据卫生部《医疗事故分级标准（试行）》的规定，三级乙等医疗事故主要表现为器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。符合“面部重度异常色素沉着”或“面部软组织缺损大于（略）”等条件的，构成三级乙等医疗事故。本案中，省、市两级医学会专家的现场体检情况表明，上诉人田某某面部有约15cm×6cm大小皮损，其面部软组织缺损面积远大于（略），且皮损中央大部分为脱色斑，表皮萎缩，庭审中见与正常肤色差异很大，该病例符合三级乙等医疗事故的症状要求，故江苏省医学会关于事故等级为三级乙等医疗事故的鉴定结论应予采信。
关于被上诉人在庭审中提出的“患者放射性皮炎系治疗产生的并发症，医方不应承担责任”的意见，本院认为，即使医方证明在遵守操作规程、严格控制照射剂量的情况下，仍可能产生并发症，医方也应本着实事求是和为患者的生命健康负责的态度，提前向患者告知治疗可能存在的风险和可能发生的损害后果，并严格遵照操作规范，谨慎治疗。本案中，被上诉人矿山医院不能证明其尽到了治疗过程中的谨慎注意义务，严格遵守了操作规范，控制了照射剂量，尤其是未能证明向患者提前告知了治疗风险，剥夺了上诉人的知情权和采用何种方式治疗的选择权，故不能以治疗可能产生并发症而免除医方的责任。况且，即使医方在治疗前已向患者告知了治疗风险，但因其未尽谨慎注意义务、不按规范操作导致患者人身损害后果的，医方也应负相应的责任。对被上诉人提出的该项意见，本院不予采信。
综合上述分析意见，本院认为，导致上诉人面部患放射性皮炎的主要原因在于被上诉人存在多种医疗过失行为，故被上诉人应承担主要责任，比例酌定为70%。
本院对争议焦点二作出如下评判意见：
一、关于被扶养人生活费问题。本院认为，根据《医疗事故处理条例》第五十条第（八）项之规定，被上诉人向上诉人支付被扶养人生活费应当以上诉人已经丧失劳动能力为前提。本案中，上诉人田某某患放射性皮炎，系面部伤残，一般情况下并不影响其参加正常的生产劳动，且上诉人也未向法庭提交丧失劳动能力的证据，对其支付被扶养人生活费的上诉请求，本院不予支持。
二、关于后续治疗费问题。本院认为，因上诉人的后续治疗费用尚未发生，无法准确认定其继续治疗所需的实际费用。因此，对上诉人支付后续治疗费的诉讼请求，本院不予支持。但上诉人可在该项费用实际发生后，向人民法院另行提起民事诉讼。
三、关于精神损害抚慰金问题。本院认为，根据《医疗事故处理条例》第五十条第（十一）项之规定，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地的居民年平均生活费计算；因医疗事故造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。本案中，被上诉人矿山医院由于存在多种医疗过失行为导致上诉人身患放射性皮炎，加大了上诉人的心理压力和精神痛苦，上诉人的面容将在相当长一段时期内无法恢复至就诊前状态，其精神损害抚慰金应当按三年计算。根据徐州市统计部门的统计结果，精神损害抚慰金数额应计算为5607元（1869元×3年）。
四、关于被上诉人矿山医院应赔偿的费用总额问题。经审理，本院认为，田某某诉讼请求中的合理部分共计（略）.8元。其中，医疗费5069.2元、误工费（略）元、残疾生活补助费（略）元、精神损害抚慰金5607元、交通、住宿费3000元、邮寄费65.6元。按照责任比例，矿山医院对医疗事故承担70%的责任，应向田某某支付各项赔偿费用总计（略）.86元。
五、关于医疗事故鉴定费和诉讼费用的承担问题。本院认为，《医疗事故处理条例》第三十四条明确规定，经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。因此，本案涉及的两次医疗事故鉴定费均应由被上诉人矿山医院负担。一、二审案件受理费和其他诉讼费共计400元，按照责任比例，应由田某某负担120元，矿山医院负担280元。
综上，本院认为，原审法院认定事实清楚，但适用法律不当，部分赔偿数额计算有误，依法应予改判。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项，参照《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条、第五十条、第五十一条之规定，判决如下：
一、撤销徐州市九里区人民法院（2003）九民一初字第X号民事判决；
二、徐州市矿山医院向田某某支付医疗费、误工费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、邮寄费合计（略）.86元，于判决生效之日起三十日内一次性给付；
三、驳回田某某的其他诉讼请求。
医疗事故鉴定费5400元，由徐州市矿山医院负担，其中已由田某某预交、应由徐州市矿山医院负担的鉴定费3200元，随案款一并支付。一审案件受理费50元、其他诉讼费300元、二审案件受理费50元，由上诉人负担120元，被上诉人负担280元。
本判决为终审判决。
审判长胡道才
审判员王牧
代理审判员孟源
二00四年十二月十三日
书记员李娟
