中国平安人寿保险股份有限公司

孝感中心支公司

诉郑某人寿保险合同纠纷一案

二审民事判决书

（2011）孝民二终字第X号

上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。

委托代理人涂某某，该公司职员。代理权限：一般代理。

委托代理人李某某，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。代理权限：一般代理。

被上诉人（原审原告）郑某。

法定代理人盛某某，女，X年X月X日出生，汉族，湖北省云梦县人，住（略），系郑某之母。公民身份号码：（略）。

委托代理人胡某某，X年X月X日出生，汉族，湖北省孝昌县X镇107国道X号。代理权限：一般代理。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称“平安人保孝感公司”）因与被上诉人郑某人寿保险合同纠纷一案，不服孝感市X区人民法院(2011)孝南民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年11月11日受理后，依法组成由审判员叶勇担任审判长，审判员刘铮、代理审判员彭湃参加评议的合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审原告郑某诉称，受害人（原告之父）与被告签订了平安附加意外伤害保险合同，约定附加意外保险金额为50000元，身故受益人为原告，保险期间自2010年9月8日至2011年9月8日。合同签订后，受害人依约交纳了保险费。2010年12月16日晚7时40分，受害人在武汉市X区丽水佳园彩票点购买彩票时不小心摔倒受伤，经抢救无效死亡。事故发生后，原告及时通知了被告并向被告提出理赔申请，但被告却以受害人属非某外死亡为借口拒绝赔付。为此，为维护原告的合法权益，请求人民法院依法判令被告向原告支付保险金50000元和其他费用，并承担本案的诉讼费用。

原审被告平安人保孝感公司辩称，原告在诉状中错误陈述该案件的事实，曲解了相关的证明文件；被保险人因猝死身故，被告已承担了主险的赔偿责任；原告无证据证明被保险人的死亡属于意外，应承担举证不能的法律后果。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。

原审法院查明：2006年9月7日，死者郑某俊与被告平安人保孝感公司签订人身保险合同一份，合同约定主险为钟爱一生养老年金保险（分红型），附加险为意外伤害险、意外医疗险、养老重疾险，其中意外伤害险基本保险金额为50000元，并约定身故保险金受益人为郑某俊之女郑某。死者郑某俊依约交纳了首期保费4795.70元，该合同于X年X月X日生效。此后，死者郑某俊每年交纳保费。2010年10月19日，其第五次交纳保费后，被告平安人保孝感公司出具的回执上注明保险期间自2010年9月8日至2011年9月8日。2010年12月16日晚7时54分许，死者郑某俊在武汉市X区金银湖丽水佳园中国福利彩票站内不明原因倒地。他人拨打“120”、“110”电话后，武汉市急救中心医护人员、武汉市X区公安分局金银湖派出所民警先后赶到现场，发现郑某俊已经死亡。经法医现场进行尸表检查，未发现死者有外伤，排除了因刑事案件死亡的可能。武汉市急救中心院前急救病历记载：初步印象为猝死。武汉市急救中心居民病伤死亡医学证明（推断）书记载：直接导致死亡的疾病或情况为摔倒。事故发生后，原告将相关情况通知了被告。2010年12月19日，死者被火化，在火化的过程中，被告工作人员赶到现场，要求进行尸检，原告予以拒绝。其后，原告申请理赔，被告按主险条款给付原告身故保险金、红利及利息合计71837.96元，但以不属于“意外伤害”为由拒绝给付附加意外伤害险项下的保险金50000元。还查明，被告制作的平安附加意外伤害医疗保险（2004）条款中第7.3条对“意外伤害”的释义为：指遭受外来的、突某、非某的、非某病的使身体受到伤害的客观事件。另查明，死者郑某俊与盛某某于2002年12月24日在孝感市民政局领取结婚证，X年X月X日生育一女郑某。

原审法院认为：死者郑某俊与被告平安人保孝感公司签订人身保险合同并约定身故保险金受益人为其女郑某的事实清楚，该合同合法有效，被告平安人保孝感公司应当依照合同的约定履行其义务。投保人郑某俊死亡后，医疗机构推断其为摔倒后猝死，法医尸表检查亦未发现其有外伤，被告在接到报案后却迟至火化时赶到现场要求进行尸检，与我国的死者通常在死后三天之内火化入土的民俗相悖，且根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应当承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效，因此，在死亡原因无法查清的情况下，作为提供格式合同的一方应当承担对己不利的后果，故投保人郑某俊应视为意外死亡，对被告认为投保人郑某俊的死亡不属于“意外伤害”的抗辩理由，不予支持。原告要求判令被告赔偿其交通费等费用的诉讼请求，无法律依据，不予支持。据此，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第四条、第十九条第一款、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定判决：一、被告平安人保孝感公司于判决生效后十日内给付原告郑某保险金50000元；二、驳回原告郑某其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1050元，由被告平安人保孝感公司负担。

上诉人平安人保孝感公司不服原审法院判决，向本院提出上诉称，一、原审判决歪曲事实，错误认定相关证据。①一审法院认定上诉人迟至被保险人火化时才赶到现场要求进行尸检，这是毫无事实依据的推断。首先，对于证据5的效力问题，虽然作为网络上面发文的截屏，但其内容清楚表示出作者的身份，即本案的被上诉人法定代理人盛某某。其次，即使一审法院否认了上诉人提交的证据5，也没有其他证据足以认定上诉人延迟提出尸检。事实上，上诉人在一审庭审过程中多次强调，在12月18日即联系被保险人家属要求尸检，但家属临时变卦拒绝。从常理推断，也应当认定上诉人早在X号就主动联系了被上诉人，否则，上诉人不可能知道被保险人具体的火化时间和地点。②上诉人一审提交的证据1、2为事发当时武汉市急救中心和当地派出所的出警记录，为第一时间现场记录，上面清楚记载，被保险人郑某俊为猝死，并没有摔倒的任何记载。事实上，不论从临床医学还是法医学的角度来说，猝死都是因为疾病引起的突某死亡，一审法院错误理解医疗机构判断其为摔倒后猝死，这完全是犯常识性错误并且毫无根据的臆断。③保险法第22条规定，明确把证明保险事故原因的举证责任分配给了投、被保人和受益人。上诉人也在火化前派员赶往现场尽到了合理的提示义务，应当由被上诉人承担举证不利的法律后果。而一审法院却错误认定我们的行为与死后三天火化的民俗相悖，居然不严格执行法律规定。鉴于被上诉人提交的证据只能证明被保险人属猝死，上诉人对于意外险的拒付合情合理。二、原审判决适用法律错误，所适用保险法第十九条明显与本案无关。上诉人的所有合同条款均经过仔细审核并上报中国保险监督委员会备案，适用全国范围，根本不可能出现霸王条款的情形，并且相关条款在投保时也严格按照合同法相关规定采取合理的方式予以说明。原审法院随意引用一个所谓的霸王条款就将举证责任转嫁到上诉人头上，显然属于法律适用错误。综上，原审判决多处未查清本案基本事实，事实认定部分前后矛盾，并错误适用法律相关规定，现提出上诉，请求依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。

上诉人平安人保孝感公司在二审中未提交证据。

被上诉人郑某辩称，一审认定事实清楚，郑某俊属意外死亡，上诉人上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。

被上诉人郑某在二审中未提交证据。

经本院审理查明，一审判决认定的事实基本属实，本院予以确认。

本院认为，本案诉争的保险合同为附加人身意外伤害保险，双方争议的焦点主要集中在被保险人猝死，平安人保孝感公司是否要对其死亡承担保险责任。根据医疗机构的初步推断本案被保险人身故为猝死，而双方签订的保险合同中并没有对猝死进行解释、说明，也没有将该情形在保险合同中明确约定保险人不予理赔或免责的范畴；根据法医学的分类，猝死可分为病理性猝死和非某理性猝死。病理性猝死，即是因为自身疾病原因导致死亡的。非某理性猝死，即指非某自身疾病、非某、意外的原因导致死亡的。由此可见，猝死包括非某病的意外死亡，不能将猝死等同于疾病死亡。根据上述解释再结合本案保险合同的免责条款来看，只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死，平安人保孝感公司是免责的；平安人保孝感公司未能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，依法应对不能举证证明死因是潜在疾病而承担不利的后果。

本案中，被保险人郑某俊死亡在公安机关已经排除他杀和医疗机构初步推断为猝死的情况下，其亲属不要求作尸检符合一般常理，平安人保孝感公司在无合理怀疑的相关依据时便要求对其尸检，有违人之常情和一般道理。另保险合同条款对于意外伤害的定义及责任免除的条款，保险人无充分证据证明已向投保人进行了明确说明，并用普通人通常能理解的用语对相关概念及条款进行了解释；况且涉案保险合同属格式合同，对其格式条款的理解出现不同的解释时，根据合同法的一般解释规则又难以得出合理解释的，应依据保险法的规定适用不利解释规则，故应根据有利于被保险人和受益人的解释和按通常理解争议的概念、条款。

综上，故平安人保孝感公司应依法承担保险金赔付责任。上诉人平安人保孝感公司未能提交充分证据足以证明其主张的事实，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定，本院对其上诉请求依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费1050元，由平安人保孝感公司负担

本判决为终审判决。

审判长叶勇

审判员刘铮

代理审判员彭湃（承办人）

二0一一年十一月二十九日

书记员丁飞