原告覃某甲，学生。

法定代理人覃某乙。

委托代理人韦杰超，振宇律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司藤县支公司。

诉讼代表人梁某某，副经理。

委托代理人陈鉴林，顺景律师事务所律师。

原告覃某甲与被告中国人寿保险股份有限公司藤县支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2010年1月24日受理后，依法组成合议庭，于2010年3月11日公开开庭审理了本案。原告覃某甲的委托代理人韦杰超，被告保险公司的委托代理人陈鉴林到庭参加诉讼。原告覃某甲的法定代理人覃某乙、被告保险公司的诉讼代表人梁某某经本院合法传唤，没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2009年春学期，原告在所在的藤县X镇X排下与被告签订了《国寿学生儿童定期寿险合同》，被告工作人员曾超明经手签发了学生保险凭证，号码x，保险期间从2009年3月1日零时起至2009年8月31日止。2009年4月6日14时许，原告不慎从1米高处跌下，头部先着地，随后躯干、四肢着地，当即昏迷不醒。后被送至藤县第二人民医院抢救治疗，又转至广西桂东人民医院住院治疗，先后用去抢救、治疗费用x.5元。事故发生后，原告所在学校及家长及时报告了被告。原告治疗终结后与被告协商理赔事宜，被告经核算后仅给予8447.4元赔偿，其中意外3000元，住院费用补5447.4元。原告认为按照保险合同，原告的意外医疗费用保额为3000元，住院医疗费用保额为x元，住院医疗保险金的免赔额为100元，该保险合同条款的保险责任项和责任免除项下没有扣除自付费用的说明，被告应给付的保险金为x.4元，加上被告应给付的3000元意外医疗费用保险金，被告共应给付原告x.4元，经与被告多次协商未果，因此向法院起诉要求被告给付保险金x.4元，减去已给付的8447.4元，尚应支付x元。

原告的举证有：

1、原告及其法定代理人的身份证、户口簿复印件；

2、被告向原告签发的《学生保险凭证》及保险条款；

3、原告在广西桂东人民医院的《病历记录》和《疾病证明书》、藤县第二人民医院的《疾病证明书》；

4、原告在藤县第二人民医院的医药费收据、广西桂东人民医院的住院医药费专用收据。

5、被告对原告的费用核定单。

被告辩称，原告投保了3个险种，依据原告的出险事实，只有2个险种承保此出险事实，分别为《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险条款》和《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款》。根据这两个合同条款第四条和第十二条的保险责任约定，答辩人应当支付的是当地学生儿童基本医疗保险范围的费用，并应当扣除通过其他途径已经获得的补偿，包括已在本保险公司获得的补偿，其基本医疗保险范围是依据当地政府规定的社会基本医疗保险确定（即不包括自费部分）。因此，原告主张不应扣除自付费用、3000元意外医疗费用及认为答辩人违约的主张不成立。

被告在庭审中的举证有：

1、《覃某甲自付总费用（外地住院）》清单；

2、《理赔计算书（个人）》及原告的《学生保险凭证》及保险条款；

3、原告在藤县第二人民医院的《住院患者费用清单》、广西桂东人民医院的《住院患者费用汇总清单》；

原告所举的证据经庭审质证，被告对证据1、2、3、4没有异议，对证据5认为只是被告对原告产生的费用核定草稿，不能证明原告的主张。

被告所举的证据，原告认为超过举证期限，不予质证。

本院认为：1、原告所举的证据1、2、3、4，被告没有异议，本院予以认定；2、原告所举的证据5，虽然被告认为是草稿，不能证明原告的主张，但是，上面盖有被告的业务处理专用章，上面反映了被告理赔的计算方法，可以作为证据使用；3、被告所举的证据，虽然超过举证期限，原告不予质证，但是，这些证据反映了被告的计算方法和计算结果，有利于本院查明原、被告的争议焦点及原因，因此，本院认为这部分证据具有参考作用。

综上，本院确认如下法律事实：

原告是藤县X镇某小学的学生，2009年春学期，原告与被告签订了《国寿附加学生儿童定期寿险合同》，被告并向原告签发了《学生保险凭证》，合同约定：保险期限从2009年3月1日零时起至2009年8月31日24时止，保险费20元，保险金额：身故、意外伤残、烧伤保额x元整；意外医疗费用保额3000元整（医疗保险金的免赔额为50元，给付比例80%）；疾病住院医疗费用保额x元(医疗保险金的免赔额为100元，给付比例为：100元以上至1000元部分，50%；1000元以上至5000元部分60%；5000元以上至x元部分70%；x元以上至x元部分80%；x元以上部分90%)。其中《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔偿额后，对其余额按本附加合同的约定给付医疗保险金。……”第十二条约定：“……当地学生儿童基本医疗保险：是指依照当地政府规定，参保范围涵盖本附加合同投保范围的社会基本医疗保险。其他途径获得的补偿或给付：指从农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。……”国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金……”第十二条“……当地学生儿童基本医疗保险：是指依照当地政府规定，参保范围涵盖本附加合同投保范围的社会基本医疗保险。其他途径获得的补偿或给付：指从农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。……”

2009年4月6日14时，原告不慎跌伤，被送到藤县第二人民医院入院抢救，该院诊断为“因跌伤致右肩疼痛3小时入院，出院诊断：1、右锁骨骨折；2、颅脑损伤，住院时间：2009、4、6－2009、4、7”，原告共用去医疗费168.6元。由于原告的伤情严重，原告于2009年4月6日晚上转院到广西桂东人民医院住院治疗，该院诊断为“1、重型闭合性颅脑损伤①右颞枕部硬膜外血肿②右颞骨、枕骨、乳突部骨折③颞叶沟回疝④头皮挫伤⑤右颞叶挫伤2、右锁骨骨折。原告在广西桂东人民医院住院至2009年4月25日出院，共用去医疗费x.80元。根据被告提供的原告在广西桂东人民医院的《住院患者费用汇总清单》，原告住院期间使用的自费药金额是1160.03元，限制用药的金额是588.05元，原告在二医院治疗属基本医疗保险费用部分的医疗费是x.37元（因限制用药的金额588.05元属原告治疗所必须，本院认为应当列入基本医疗保险费用范围）。

本院认为，原、被告签订《国寿学生儿童定期寿险合同》是双方当事人真实意思表示，并且不违反法律规定和社会公共利益，是合法有效的合同，当事人应当依照合同履行义务。在合同的有效期限内，原告发生意外事故受伤需要治疗的出险事实，根据《国寿学生儿童定期寿险合同》的《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险条款》和《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款》，被告应当向原告承担给付保险金的责任。原告符合基本医疗保险费用部分的医疗费是x.37元，虽然意外医疗费用保额是3000元，有免赔额50元，给付比例80%的约定，但是，因为原告的损失超过保额，所以，在本案中免赔额50元及给付比例80%不应计算，被告应足额给付原告的意外医疗费用保险金是3000元；疾病住院医疗费用保额是x元，免赔额100元，原告的损失未超过保额，因此，被告应给付原告的该项保险金是：100元以上至1000元部分的给付比例为50%，金额450元；1000元以上至5000元部分的给付比例为60%，金额2400元；5000元以上至x元部分70%，金额3500元；x元以上至x元部分80%，金额6256.30元，合计x.30元。原、被告的计算方法及结果错误，本院予以纠正。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司藤县支公司应给付原告覃某甲意外医疗费用保险金3000元、疾病住院医疗费用保险金x.30元，共x.30元,扣减已支付的8447.40元，尚应支付7158.90元。

二、驳回原告覃某甲的其他诉讼请求。

案件受理费74元（原告已预交），由原告负担30元，被告中国人寿保险股份有限公司藤县支公司负担44元。

上述判决，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行义务完毕，或交本院转当事人收（开户行：中国农业银行藤县支行营业室；户名：藤县人民法院；帐号x）。逾期履行则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定承担法律责任。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或梧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于梧州市中级人民法院。

审判长黄某

审判员黄某成

审判员邱启才

二○一○年四月二十七日

书记员蔡某理