民事判决书
(2010)衡中法民二终字第X号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司，住所地：衡阳市华新开发区解放大道X号。
负责人宇某某，该公司经理。
委托代理人马蕊红，湖南天戈律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）罗某某，女，X年X月X日出生。
委托代理人谢某某（被上诉人罗某某之夫），X年X月X日出生。
上诉人中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司（以下简称中国人寿衡阳分公司）因与被上诉人罗某某保险合同纠纷一案，不服湖南省衡阳市蒸湘区人民法院作出的（2009）衡蒸民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院2010年3月29日立案受理后，依法组成合议庭，于同年4月19日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿衡阳分公司之委托代理人马蕊红，被上诉人罗某某及其委托代理人谢某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2008年9月22日，罗某某与中国人寿衡阳分公司签订麒麟卡保险合同1份。该合同约定，罗某某向中国人寿衡阳分公司购买意外伤害保险1份，意外伤害保险金为x元，意外医疗保险金为5000元，保险期限为1年。当日，罗某某向中国人寿衡阳分公司交付了保险金100元。2009年2月15日，罗某某因交通事故受到伤害，其伤残程度经衡阳市民和司法鉴定所鉴定为9级。事故发生后，经衡阳仲裁委员会组织调解，罗某某在治疗期间的医疗费x.5元等10个损害赔偿项目，共计损失金额x.4元，由肇事车辆湖南x号的车主在购买的机动车交强险赔付范围内赔付x.9元、交通肇事者赔偿x.5元。同时，罗某某多次要求中国人寿衡阳分公司依合同约定支付其意外伤害保险金3000元和意外伤害医疗保险金5000元，中国人寿衡阳分公司以罗某某住院治疗费已由其他财产保险公司承保的交强险和肇事者支付、罗某某的伤残等级未达到7级为由，于2009年9月21日，向罗某某发出拒赔告知书。
原审认为：原告罗某某与被告中国人寿衡阳分公司签订的麒麟卡保险合同，属于人身意外伤害综合保险合同，合法有效，应受法律保护。意外伤害保险属于人身保险，是以人的生命或身体的完整性为保险标的，适用给付原则，即被保险人在获得致害第三人的赔付后，仍可向保险人主张保险给付，保险人不得以被保险人或者受益人已获得赔偿为由拒绝保险理赔责任。罗某某获得理赔是基于保险合同关系，与罗某某从实施致害行为的第三人处获得交通事故侵权赔偿属于不同的法律关系。中国人寿衡阳分公司不得因此拒绝向罗某某履行保险理赔的合同义务。本案原告罗某某因交通事故遭受了人身损害，且经相关部门鉴定，其伤残程度为9级。根据其与被告中国人寿衡阳分公司签订的人身意外伤害综合保险合同条款的规定，保险人中国人寿衡阳分公司对被保险人罗某某赔付意外伤害保险金的条件已经成就，中国人寿衡阳分公司应向罗某某赔付意外伤害医疗保险金和意外伤害保险金。中国人民银行发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中，将人身伤残等级划分为7级，低于7级的不在意外伤害保险金的理赔之列。该通知属于部门内部规章，《保险法》并未规定人身意外伤害的伤残等级必须达到7级以上才能获得赔付，且原、被告签订的保险合同也无此约定，故该通知对被保险人罗某某不具有约束力。被告中国人寿衡阳分公司以原告罗某某的伤残等级未达到中国人民银行规定的理赔等级和原告罗某某的医疗费已由致害第三人赔偿为由，拒绝保险理赔的抗辩主张没有法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第四十五条、第六十八条、第九十二条第一款(一)、(二)项之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司于本判决生效之次日起30日内给付原告罗某某意外伤害医疗保险金5000元、意外伤残保险金3000元，共计8000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取50元，邮政专递费100元，共计150元，由被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司负担。
宣判后，原审被告中国人寿衡阳分公司不服，向本院提起上诉称：一、原审判决认定保险合同未约定伤残赔付标准与合同严重不符。麒麟卡保险合同第三条第二款明确约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”按照合同约定和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被上诉人的身体残疾尚未达到该表第七级所描述的残疾程度，因此，上诉人不需给付被上诉人意外伤残保险金3000元。二、原审判决认定给付意外伤害医疗保险金不适用“损失补偿原则”与保险合同的约定和保险法的基本理论相悖。关于医疗费用的保险，保险金是“按其实际支出的医疗费用的80%给付”，不能超过被保险人为治疗疾病产生的费用，保险赔偿都是适用财产损失补偿原则。麒麟卡保险合同第三条第四款约定的“在扣除人民币100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金”，就是适用保险法基本理论“财产损失补偿原则”的体现。无论从保险合同的约定还是按照保险法的基本理论，基于被上诉人的医疗费用已全部由第三人支付，被上诉人也无法提供其支付医疗费用的发票，故原审判决上诉人给付意外伤害医疗保险金没有事实和法律依据。三、原审判决适用法律错误。原审对《保险法》第六十八条的理解错误，对该法第九十五条的适用不当。请求二审法院：1、依法撤销原审判决；2、判令上诉人不给付被上诉人意外伤害医疗保险金5000元和意外伤残保险金3000元；3、判令被上诉人承担本案的一切诉讼费用。
在本院组织的庭前证据交换中，上诉人中国人寿衡阳分公司提供了一份证据，即中国人寿保险公司湖南省分公司国寿湘发[2001]X号文件，拟证明保险行业的惯例是将意外医疗保险作为一种损失补偿性质的保险，保险公司给付金额与其他公司或单位报销金额之和不得超过被保险人实际支付的医疗费用。
被上诉人罗某某辩称：一、根据被上诉人与上诉人签订的麒麟卡意外综合保险合同的规定，被上诉人因交通事故遭受人身损害致残，上诉人对被上诉人赔付意外医疗保险金和意外伤残保险金的条件已经成就。由于保险合同关系与侵权法律关系是两种不同的法律关系，因此，上诉人不能以侵权人已向被上诉人履行了侵权损害赔偿责任为由拒绝履行其保险责任。二、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将整个人身伤残等级划分为7级，而道路交通事故受伤人员伤残评定标准将伤残等级划分为10级，那么，被上诉人交通事故伤残评定为9级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的伤残等级应为6.3级。此外，《保险法》并未规定人身意外伤害的伤残等级须达到7级以上才能赔付，而且双方所签订的保险合同也没有这样的约定。三、上诉人在发出的拒赔告知书中，没有引用具体的法律条款，有违诚信原则。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原审判决。
在本院组织的庭前证据交换中，被上诉人罗某某未提供新的证据。
经庭审质证，被上诉人罗某某对上诉人中国人寿衡阳分公司提供的证据提出了异议，认为被上诉人与上诉人签有保险合同，上诉人应当按照合同履行义务。本院认为，上诉人中国人寿衡阳分公司所提供的省公司文件属其内部规章，对被上诉人没有约束力，不能作为本案的定案依据，其证明效力本院不予确认。
经审理查明，原审查明的事实与本院查明的一致，本院予以确认。
本院认为：依照保险合同所保障的内容，保险合同可以分为财产保险和人身保险。财产保险所保障的是被保险人对其财产所享有的经济上的利益。该利益是可以用金钱来计算的，损害为利益的反面，其损害同样可以用金钱来衡量。被保险人不能超过其所受损害而获得保险赔偿。保险人在赔偿被保险人的损失后，可以在其赔付金额的限度内要求被保险人转让其对造成损失的第三人要求赔偿的权利，即代位追偿权。因此，此类保险可以称为“损害保险”或者“填补具体需要的保险”。而在人身保险合同中，由于人的寿命和身体是无法用一定数额的金钱来衡量的，而且人身保险的某些险种只能以定额方式承保。当保险合同约定的保险事故发生时，保险人支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质，也无法达到实际意义上的补偿，因此也就不存在实际损失低于或高于保险金额的问题，保险人只是履行合同约定的给付义务。当某些保险事故是由第三人的行为而发生时，被保险人或其受益人本身仍享有向第三人请求赔偿的权利，而保险人不得代位行使追偿权。不管被保险人或受益人从加害第三人处获取多少赔偿金，也不必向保险人退还保险金。因此，这类保险又被称之为“定额保险”或者“填补抽象需要保险”。但是，并非所有人身保险合同或人身保险合同中的全部责任都适用这一规定。如人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的仅在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。这类保险在保险法基础理论上被称为“中间性保险”。被上诉人罗某某向上诉人中国人寿衡阳分公司购买的意外伤害保险即属于这种“中间性保险”。该保险合同约定的意外伤害保险金属于给付性质，作为被保险人和受益人的罗某某，不论其因意外伤害造成的实际损失有多大，也不论加害第三人是否进行了赔偿，都有权依照保险合同的约定获取该保险金。双方虽然在保险合同中约定了“根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”，但中国人寿衡阳分公司并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为合同附件附于合同之后，也不能提供证据证明其已经将该表的内容对罗某某进行了释明，应视为双方当事人约定不明或者没有约定，因此，中国人寿衡阳分公司以罗某某的伤残程度未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的7级为由要求免除其支付该保险金的责任没有事实和法律依据，本院不予支持。上述保险合同中约定的意外医疗保险金则具有补偿性质，只有在损害实际发生、利益遭受损失的情况下，罗某某才能向上诉人要求理赔，且理赔的金额不能超过其所遭受的实际损失。由于罗某某已经从加害人处获取了全额的医疗费赔偿，其医疗费损失已不复存在，其要求中国人寿衡阳分公司支付意外医疗保险金没有依据，而且也不符合双方在保险合同中的约定，应予驳回。中国人寿衡阳分公司上诉主张其不应给付罗某某意外医疗保险金的理由成立，本院予以支持。原判查明的事实清楚，但对保险合同的性质定性不准，实体处理欠妥。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款(三)项、《中华人民共和国保险法》第六十八条的规定，判决如下：
一、变更湖南省衡阳市蒸湘区人民法院(2009)衡蒸民二初字
第X号民事判决为：上诉人中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司于本判决生效之日起30日内给付被上诉人罗某某意外伤残保险金3000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回被上诉人罗某某的其他诉讼请求。
本案一审诉讼费150元，二审诉讼费150元，合计300元，
由上诉人中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司、被上诉人罗某某各负担150元。
本判决为终审判决。
审判长唐崇高
审判员吴雪峰
审判员罗某
二0一0年六月十三日
书记员刘素
校对责任人唐崇高打印责任人刘素
附相关法律条款：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……；
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
……。
《中华人民共和国保险法》
第六十八条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
