原告雷某，男，汉族，X年X月X日出生，住（略）。

委托代理人谭某，男，汉族，住（略）。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市X组织机构代码：（略）-5，住所地重庆市X区X路X号。

负责人曾某，总经理。

委托代理人邹某某，男，汉族，该公司职工。

第三人重庆市蛟龙建设工程有限公司，住所地重庆市X区X路X号，组织机构代码（略）-2。

法定代表人魏某，公司董事长。

委托代理人骆某某，男，汉族，该公司职工。

原告雷某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称重庆分公司）、第三人重庆市蛟龙建设工程有限公司（以下简称蛟龙公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈刚适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人谭某、被告委托代理人邹某某、第三人蛟龙公司委托代理人骆某某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告雷某诉称：2010年，第三人因承接（略）高速公路X村危旧房风貌整治工程，向被告投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。被保险人雷某在施工现场受伤，经重庆市X区人力资源和社会保障局认定为工伤，万州区劳动鉴定委员会鉴定为九级伤残，原告向被告申请理赔，被告未作出赔偿。请求人民法院判令被告赔偿原告综合保险金、医疗保险金计x万元，承担本案诉讼费用。

被告重庆分公司辩称：双方签订意外险合同属实，我公司未收到理赔申请，如情况属实，请求法院按保险合同依法作出判决。

第三人述称：原告所述属实，同意原告的诉讼请求。

经审理查明：2010年7月28日，第三人蛟龙公司与重庆市X村危旧房风貌整治改造协议，将位于（略）高速公路X村危旧房风貌进行整治和改造。同年8月4日，第三人蛟龙公司向被告重庆分公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保障险和附加短期意外伤害医疗保险。合同有效期2010年8月5日零时起至2011年4月4日24时止。当日第三人付清保险费x元，被告向第三人签发并送达保险单，主险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保障险，每人保额均为20万元，附加险为意外伤害医疗险，每人保额为x元。保险条款中总则第二条约定“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程无直接关系的人员。”第四条约定“本保险合同的受益人包括：（二）残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人。”“二、综合保障约定（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：2、残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”保险合同履行期间，第三人聘请雷某（身份证号：（略））在重庆市X区陈家坝高速公路沿边民房外饰工程工地上从事木工。2010年11月11日下午5时3蠓易冢ぴ毓驳鞍孔莘ノ伓j子时，因脚踩的砖头垮塌，不慎坠落到水泥地板上，致使其受伤。经万州区第四人民医院诊断为：1、右侧髌骨粉碎性骨折；2、右侧尺桡骨远端骨折；3右侧眉弓皮肤擦挫伤。2011年1月14日出院，共用去医疗费x.25元，2011年3月10日重庆市X区人力资源和社会保障局认定雷某为工伤，2011年4月20日重庆市X区劳动鉴定委员会作出雷某九级伤残的结论。原告之伤残程度未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列。

本院认为：第三人蛟龙公司于2010年8月4日向保险人重庆分公司提出保险要求，投保人交清保险费，保险人重庆分公司向第三人蛟龙公司签发保险单后，第三人蛟龙公司与被告重庆分公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保障险和附加短期意外伤害医疗保险合同自成立时生效，受法律保护。被告应按约定自2010年8月5日0时起至2011年4月24日24时止承担保险责任。保险期间，被保险人雷某发生意外伤害事故受伤，被告应按保险合同约定的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款予以理赔即合同约定被保险人残疾和医疗的赔偿限额进行赔付。依照保险条款人身保险残疾程度与保险金给付比例的约定，残疾程度按人体器官受损程度以列举的方式分为第一至第七级予以赔偿，给付比例按100%至10%分级不等。鉴定机构司法鉴定书认定，由于保险条款约定的残疾程度认定标准与我国目前通常适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（x-2002）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（x-2006）二种标准不一致，故依照保险条款约定的残疾程度的规定，被保险人雷某未构成人身保险残疾程度伤残等级。我国保险法第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不生产效力。保险条款第六条责任免除条款虽约定了十八种责任免除情形，但均未对被保险人导致意外伤害残疾未达到保险条款约定的第七级伤残是否免责进行约定或提示。双方约定的保险条款系被告提供的格式条款，依照我国合同法第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。基于上述法律条文的规定和合同的约定，本案原告虽未构成人身保险残疾程度，但经鉴定达到工伤九级伤残，保险人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市分公司应参照保险条款约定的最低赔付第七级伤残等级标准，按每人投保金额20万元的10%（计x元）进行赔付。对于原告的医疗费x.25元，已超过保险限额，被告应按限额赔付即x元。原告要求按工伤保险赔付无事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，依照《中国人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十条的规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内向原告雷某给付综合保障保险金x元。

二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内向原告雷某给付医疗保险金x元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2050元，减半收取1025元，由原告负担600元，被告负担425元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时直接向该院预交上诉费。递交上诉状后，上诉期满七日内仍未预交诉讼费而又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。

审判长陈刚

二○一一年十一月二十日

书记员杨悦