重庆市X区人民法院

民事判决书

(2011)中区民初字第x号

原告胡某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。

委托代理人周祥宁，重庆黎先进律师事务所律师。

被告某某人寿保险股份有限公司重庆分公司，地址：重庆市X区X路X号7、8、X层。组织机构代码：（略）-4。

负责人谢某，总经理。

委托代理人柴某，该公司员工。

委托代理人曾某某，该公司员工。

原告胡某诉被告某某人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称某某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员宋涛独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员潘登担任法庭记录。本案原告胡某及其委托代理人周祥宁，被告某某保险公司的委托代理人柴某、曾某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告胡某诉称，2009年6月26日，胡某之妻向某某保险公司投保了某某吉祥两全保险及附加吉祥住院津贴医疗保险，被保险人为胡某，住院津贴医疗保险金为每天100元。2010年12月29日，胡某不慎摔伤造成肋骨骨折，并立即通知某某保险公司。2010年12月29日，胡某住院治疗，2011年4月11日出院，住院天数102天。嗣后，胡某向某某保险公司申请索赔，但某某保险公司仅支付了62天的住院津贴，即6200元，余下4000元未予赔付。现诉至法院请求判令：某某保险公司支付住院津贴4000元，并承担案件受理费。

被告某某保险公司辩称，胡某所称住院102天，但其实际住院天数只有62天，其中有40天不在医院，按照保险合同的约定属于不合理住院或挂床住院，因此，该40天应当在住院时间中扣除，某某保险公司按照62天住院天数支付住院津贴符合合同的约定。

经审理查明，2009年6月26日，胡某之妻孙成芳作为投保人，胡某作为被保险人，向某某保险公司投保了某某吉祥两全保险（分红型）和某某附加吉祥住院津贴医疗保险。同年7月2日，某某保险公司向投保人孙成芳签发了（略）号保险单，其内容主要载明：投保人孙成芳、被保险人胡某；保险费2400元（吉祥两全保险费1968元+附加吉祥住院津贴医疗保险费432元）；缴费日期每年6月27日；缴费期间2009年6月27日至2025年6月26日；保险期间至被保险人年满65周岁后的首个年生效对应日；吉祥两全保险金额为2400元；附加吉祥住院津贴医疗保险金为每天100元。嗣后，孙成芳按约缴纳了保险费。某某附加吉祥住院医疗保险条款载明：保险责任，在本附加合同保险期间内，如果被保险人经医院确诊因意外伤害必须住院治疗，保险公司根据被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天数和合同约定的住院日额计算并向被保险人支付住院津贴保险金；保险事故通知，投保人或受益人在知道保险事故发生之日起3日内通知保险公司；住院，是指被保险人因疾病或意外伤害而住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12小时以上，视为自动离开医院，保险公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按当地卫生部门规定的《病种质量管理标准》执行。

2010年12月29日，胡某步行时因下雨路滑，不慎跌倒入住重庆市X区人民医院，诊断结果为右侧第5肋骨背段及第7肋骨背、前段骨折。入院后，因胡某办理的重庆市X乡居民合作医疗保险的有效期是从2011年1月1日起开始计算,并享受医疗保险，胡某于2010年12月30日办理了出院手续，住院时间为2天。2011年1月1日，胡某重新办理入院手续入住该医院继续治疗，住院病案首页及出院记录均载明：入院日期2011年1月1日，出院日期2011年4月11日，实际住院100天；入院诊断为右侧第5、7肋骨骨折；出院主要诊断为右侧第5、7肋骨骨折。胡某出院后向某某保险公司申请理赔。2011年6月13日，某某保险公司向胡某出具理赔批单，同意承担保险责任，并支付保险金6200元。

另查明，重庆市X区人民医院每日安排护士在某时间点为患者检测体温，从2011年1月1日起至2011年4月11日期间，胡某体温单累计有40天，被标注为“外出”。

2011年7月6日，重庆市X区人民医院外二科出具证某，上载：胡某自2011年1月1日至2011年4月11日在南川区人民医院住院，其体温单上标识外出表示测体温时病人未在病房。

审理中，胡某举示了情况说明，用以证某护士在检查体温时，其不在病房的原因。对此，某某保险公司表示，情况说明的内容只是胡某的回忆记录，无法确认其真实性，且是在理赔之后形成。

上述事实，有投保单、保险合同、保险条款、保险费发票、重庆市X区人民医院住院病案、证某、理赔批单及双方当事人陈述在卷为凭，并经庭审质证，足以认定。

本院认为，胡某与某某保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、法规的强制性规定，合法有效。同时，双方当事人对胡某发生意外事故受伤并住院的事实没有异议。对此，本院予以确认。

本案的争议焦点为：医院护士在胡某的体温单上标注的“外出”时间点是否应当在住院天数中扣除。根据胡某提交的出院记录及相关病案，证某胡某的住院天数为102天。某某保险公司认为实际住院天数为62天，应扣除40天。对此，本院认为，某某保险公司附加住院津贴医疗保险条款中约定，挂床住院与不合理住院属于应当在住院时间中扣除的情形。对于挂床住院，条款中约定的是住院病人一次离开医院达到12小时以上，而护士检测体温时因胡某不在病房在体温检测表中注明“外出”仅能说明在检测体温的时间点上胡某不在病房，并不能说明当天胡某有离开医院12小时以上的事实。同时，医院外二科出具的证某也证某，胡某体温单上标识的“外出”只表示测体温时病人未在病房。对于某某保险公司提出的不合理住院，因其所举示的住院病历并不能证某被保险人胡某违反了保险合同中关于“被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形”的约定，因此，某某保险公司提出的胡某存在不合理住院的抗辩理由，本院不予采纳。

综上，对于某某保险公司辩称胡某实际住院62天，有40天不在医院，缺乏事实依据，本院不予支持。胡某的住院天数应为102天。

关于住院津贴保险金额的问题。本院认为，胡某的实际住院天数总共为102天，按照其与某某保险公司签订的保险合同约定，每住院一天补贴100元，某某保险公司应当支付的保险金为102天×100元/天=x元。扣除某某保险公司已支付的6200元，还应支付4000元。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、第一百二十八条的规定，判决如下：

被告某某人寿保险股份有限公司重庆分公司应当自本判决生效之日起十日内支付原告胡某保险金4000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费50元，减半收取25元，由被告某某人寿保险股份有限公司重庆分公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。

审判员宋涛

二○一一年十二月七日

书记员潘登