原告董某甲（又名董X），男，生于X年X月X日。

法定代理人董某乙，男，生于X年X月X日。系原告之父。

被告中国人民财产保险股份有限公司南召支公司。

负责人任某，任某公司经理。

委托代理人丁岩，河南豫宛律师事务所律师。

原告董某甲与被告中国人民财产保险股份有限公司南召支公司（以下简称中国财险南召支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告双方代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：原告董某甲身体健康，原告之父董某乙2008年给原告董某甲在该保险公司投学生、儿童意外伤害保险、附加意外伤害医疗、重大疾病住院医疗保险一份，保费100元，保险期限从2008年9月29日至2009年9月28日；原告所在的学前班对学生集体免费体检时，发现原告体内有异常影像，由于身体无明显不适，在当地医院无法确诊，医生建议到省级医院检查，经省儿童专科医院检查需要住院手术治疗，原告当即留院手术。手术后进行实物检查才确诊为良性肾细胞瘤，经保险公司严格审核后，于2009年5月26日按合同比例理赔保险金4015.05元，由于肿瘤切除后需要定时到医院进行理疗、化疗，双方约定继续治疗，等待治疗终结后，另行理赔。原告病情稳定治疗终结后，在合同约定的理赔、保险期限内，原告已将理赔的全部手续递交被告公司，被告公司先以审核为由拖延，后以该疾病属先天性疾病为由拒绝理赔。综上所述，原告保险是发生在保险合同期内，按合同要求是在正规医疗单位医治，病历齐全，一切手续符合理赔条件，理应按合同约定获得理赔，请求人民法院依法判令被告按保险合同支付原告董某甲重大疾病保险理赔金x.6元。

原告向本院提交以下证据材料：

1、原告投保单一份；

2、2009年5月26日对原告前期医疗费已理赔4015.05元收据一份；

3、原告治疗病历56页；

4、原告住院结算单7页，计款x.99元；

5、南召县X镇卫生院2008年9月25日B超诊断报告一份，证明原告投保前检查出“右肾实性占位”性质待定。建议进一步检查，并未确诊患何病。

6、2008年10月17日郑州大学第某附属医院病理图文报告一份，证明此时确诊原告患肾母细胞瘤；

被告辩称：经本公司审查，原告属带病投保，被告不承担赔偿责任。

被告向本院提交以下证据材料：

1、2008年10月8日郑州大学第某附属医院诊断证明一份，显示原告“以体检发现右肾占位半月”为代主诉入院，进一步诊断：右肾上部实体占位。

2、2008年11月4日郑州大学第某附属医院诊断证明一份，显示：现病史：2008年10月8日原告以“体检发现右肾占位半月”为主诉入我院小儿外科，于2008年10月13日行“右肾切除术”，术后病理检查显示“肾母细胞瘤”。

经庭审质证，原、被告双方对对方所提交证据材料的真实性均无异议，本院对上述证据的证明力予以确认。

根据证据，结合双方的陈述，本院确认以下案件事实：

原告2008年秋季在皇后乡天桥小学学前班学习期间，由于全国发生劣质奶粉事件，2008年9月25日在学前班组织免费体检，对原告的体检B超报告出来后，显示“右肾实性占位”，性质待定，建议进一步检查。学校倡导学生购买保险，2008年9月28日，原告父母为原告在被告处投“学生幼儿意外伤害保险、附加意外伤害医疗、重大疾病住院医疗保险”。交保险费100元，被告方工作人员为原告办理了简易保险单，约定保险期限一年，自2008年9月29日起到2009年9月28日止；保险金额：意外伤害险（残、亡）x元，附加意外医疗费3000元，附加重大疾病医疗费x元。在保险须知中规定：一、凡身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本保险合同的被保险人……三、疾病住院保险每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金，人民币100元以上至1000元部分，50%；人民币1000元以上至5000元部分，60%；人民币5000元以上至x元部分，70%；人民币x元以上至x元部分，80%；人民币x元以上部分，90%。2008年10月8日，原告到郑州大学第某附属医院进一步检查，经检查诊断为：右肾上体实性占位。医生建议入院手术，2008年10月13日，在该院做右肾切除术，2008年10月17日对切除物进行实体检验，结论：原告是患肾母细胞瘤。2008年10月22日，该院出具诊断证明中医嘱：1、建议化疗治疗。2、定期复查，不适随诊。原告出院后，持投保单、医疗费用票据、出、入院诊断证明、病历等资料，要求被告赔付保险金。经被告方审核后，2009年5月26日理赔原告4015.05元。双方约定，对原告继续化疗、治疗费用，待治疗终结后，被告方再二次赔付。原告自2008年11月11日开始，陆续住院治疗七次，至2009年4月6日共花医疗费用x.99元，按双方所签合同分段计算赔付金额后，应赔付数额为x.59元。原告方持相关票据向被告方提出理赔时，被告以原告2008年10月8日在郑州第某附属医院病历中“体检发现右肾占位半月”为由，认为原告带病投保，拒绝理赔，双方发生纠纷。

本院认为：原告董某甲的父母在被告处为原告投“学生、幼儿意外伤害附加重大疾病住院医疗保险”，缴纳了保费，经被告方工作人员审核，填写和签发了保单，双方保险合同关系成立。原告第某次住院手术后，将理赔的证明和资料提交给被告，被告经过几个月的审核，于2009年5月26日先期赔付4015.05元，并且双方商定，对原告以后的化疗、医疗费用待治疗终结后再次理赔，证明双方就理赔已达成一致意见，被告方正在履行合同约定的赔付义务。现原告对后期治疗费提出理赔请求，理由成立，且实际损失高于请求损失，所以原告请求本院予以支持。被告辩称“原告带病投保”，虽然从证据中显示原告在2008年9月25日检查出“右肾实性占位”，而投保时间是2008年9月29日，但原告病情的确诊时间是2008年10月17日，根据《中华人民共和国保险法》第某七条相关规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知；第某八条：保险合同中规定有关于保险人责任某除条款的，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。被告没有证据证实已向原告询问病情，明确告知了保险人责任某除条款，在被告设置的格式合同投保单及背面的保险须知上没有投保人的任某签字认可，且被告在知道有解除事由后，未在法定期限内行使解除权。故被告拒赔的理由不能成立，本院不予采纳。本案经多次调解，达不成一致协议。根据《中华人民共和国保险法》第某六条第某款、第某、第某七条第某款、第某款、《中华人民共和国民事诉讼法》第某百二十九条之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司南召支公司赔偿原告董某甲重大疾病保险的医疗费x.60元，本判决生效后三日内履行完毕。

逾期履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费90元，由被告负担。

如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

审判长王和平

审判员张建伟

审判员李豹

二0一一年八月二十三日

书记员张平