上诉人(原审原告)刘某甲，男，X年X月X日出生，汉族。
委托代理人宋江培，巩义市法律援助中心法律工作者。
上诉人(原审被告)巩义市人民医院，住所地巩义市X路。
法定代表人李某某，该院院长。
委托代理人周武召，河南星光律师事务所律师。
委托代理人康某某，男，X年X月X日出生。
被上诉人(原审原告)刘某乙，男，X年X月X日出生，汉族。
被上诉人(原审原告)刘某丙，男，X年X月X日出生，汉族。
被上诉人(原审原告)刘某丁，女，X年X月X日出生，汉族。
被上诉人(原审原告)刘某戊，女，X年X月X日出生，汉族。
上诉人刘某甲、巩义市人民医院因与被上诉人刘某乙、刘某丙、刘某丁、刘某戊医疗损害赔偿纠纷一案，不服巩义市人民法院(2009)巩民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告刘某乙系患者王春彩的丈夫。原告刘某丙、刘某丁、刘某甲、刘某戊系患者王春彩的子女。2008年8月11日上午7时许，患者王春彩以“呼吸困难，上腹痛10小时余”其家人用轮椅推着前往被告处急诊，既往有冠心病8年，2天前因“冠心病、心衰”在心内科住院好转出院，出院时胸腔仍有少量积液，右髋关节骨折8个月，活动仍受限制，需人搀扶下行走。现病史：10余小时前感上腹痛，咳嗽、呼吸困难，呕吐，呕吐物为胃内容物，不能平卧，无发热，腹泻，自服治疗“冠心病”药物(药名不详)均随胃内容物吐出，症状持续加重，急来被告处就诊。经查：发育正常，消瘦，半卧位呼吸困难，神智清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心界左大，心率每分110次，律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，上腹触之不适，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力正常，双下肢不肿。初步诊断：冠心病、急性心肌梗塞、心功能4级、心率失常、右髋关节骨折。诊疗意见：立即吸氧、监护、扩冠，抗心律失常，抗凝，改善微循环对症治疗，期间病情危重，告知家属病人随时可能出现心跳呼吸骤停及不测风险危及生命，应绝对卧床休息(例如大小便均应在床上)，家属理解，并在病危通知书上签字，反复监测心电图，心肌酶的动态变化。护理记录上记载显示：上午7时30分许，患者仍诉上腹不适及右肩背部疼痛，8时左右，患者自诉症状较前有所缓解，10时左右，患者诉上腹部及右肩部疼痛，告知医生，10时20分许，症状较前有所缓解，11时左右，患者再诉上腹部疼痛，告知医生，11时30分许，症状有所缓解。下午3时25分许，患者生命体征平稳，患者未诉不适，遵医嘱暂停多参数监护、吸氧、甘油液，搬运至平板车转心内科继续治疗，在往心内科转的过程中，患者突然出现恶心、抽搐、意识丧失，随后立即将患者返回至急诊室进行抢救，经抢救无效，于当天下午4时50分左右死亡。
诉讼过程中，被告称：发生患者病情急转是由于往心内科室转的途中，原告改变患者体位致使患者出现病危的症状，导致患者死亡。对其主张，被告提供刘某莉、牛丽丽证人证言各一份及病历材料，被告提供的证人均未出庭接受法庭质询，原告对此不予认可，且原告对被告提交的病历材料提出异议，另被告明确表示对医疗行为有无过错及与损害结果之间是否存在因果关系放弃鉴定。
同时查明：硝酸甘油注射液药品主要用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白轻链去鳞酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张未压(前负荷)降低。扩张动脉使外周阻力(后负荷)降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。
人民卫生出版社《内科学》第7版第293页针对冠心病、心肌梗塞的治疗和监护作如下规定：1、休息，急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。2、监测，在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤液应随时处于备用状态。对于严重泵衰者还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料，监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。3、吸氧，对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。4、护理，急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第三天就可在病房内走动。
患者王春彩，女，X年X月X日出生，汉族，农村户口，参照上一年度农村居民人均年纯收入4454元计算，经依法计算，死亡赔偿金为4454元×5年=x元。参照上一年度职工平均工资x元计算，丧葬费为x元÷2=x元，上述费用合计x元。
原审法院认为，关于被告是否承担责任的问题。问题的关键在于被告的诊疗行为有无过错及该行为与患者王春彩的死亡后果有无因果关系。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。诉讼过程中，被告明确表示对医疗行为有无过错及与患者王春彩的损害后果之间是否存在因果关系放弃鉴定，且被告提供的证据材料并不能证明其主张的事实，法院根据查明的事实，推定被告在该诊疗行为中存在过错，与患者王春彩的死亡后果存在一定的因果关系，被告应承担民事赔偿责任。
关于是否减轻被告赔偿责任的问题。《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条规定，受害人对损害的发生有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。结合本案，患者王春彩已患冠心病8年，且在事故发生2天前因“冠心病、心衰”在心内科住院好转出院，出院时胸腔仍有少量积液，系原、被告双方均认可的事实，该事实的认定足可以说明患者王春彩在事发前已患同样的疾病多年，身体随时发生变化的因素较大，该疾病亦为导致其死亡的重要原因，故可减轻被告的民事赔偿责任，综合考虑导致王春彩死亡的原因力，被告应承担50％的赔偿责任，即被告赔偿原告损失x元。被告在对王春彩进行诊治的过程中虽有不足，但在王春彩出现意外症状后，及时采取了必要的抢救措施，故可免除其精神损害赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告巩义市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘某乙、刘某丙、刘某丁、刘某甲、刘某戊损失一万七千三百三十九元；二、驳回原告其他的诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费一千二百九十三元，由原告刘某乙、刘某丙、刘某丁、刘某甲、刘某戊承担一千零五十九元，被告巩义市人民医院承担二百三十四元。
宣判后，刘某甲、巩义市人民医院不服，向本院提起上诉。刘某甲上诉称，巩义市人民医院的医疗行为存在过错直接导致王春彩死亡，一审判决巩义市人民医院承担50％的赔偿责任错误。一审法院计算死亡赔偿金的标准错误，王春彩在城镇生活已30年，应以城镇居民可支配收入计算死亡赔偿金。一审法院未支持上诉人精神抚慰金的诉讼请求错误。请求二审法院撤销原判，改判支持刘某甲的上诉请求。巩义市人民医院上诉称，患者的死亡是由于患者家属不遵医嘱私自改变患者体位，诱发患者原有疾病所致，一审法院认定巩义市人民医院的诊疗行为存在过错和患者死亡之间有因果关系，判决巩义市人民医院承担赔偿责任错误。请求二审法院撤销一审判决，改判驳回原审原告的诉讼请求。巩义市人民医院对刘某甲上诉的答辩意见是：患者原有冠心病，患者家属未遵医嘱，私自改变患者体位诱发患者原有疾病致患者死亡，与医院无关。一审法院按农村居民标准计算死亡赔偿标准正确，未支持精神抚慰金的诉讼请求正确。刘某甲对巩义市人民医院的上诉的答辩意见是：一审法院认定巩义市人民医院存在过错，认定其医疗行为与王春彩的死亡有因果关系正确。一审法院已向巩义市人民医院释明，但巩义市人民医院未申请鉴定，一审法院推定其有过错，认定其应承担赔偿责任正确，但责任划分错误。被上诉人刘某丙、刘某乙对刘某甲、巩义市人民医院上诉的答辩意见是：同意刘某甲的上诉及答辩意见。被上诉人刘某丁、刘某戊未答辩。
本院经审理查明，为证明一审法院计算死亡赔偿金的标准错误，二审庭审中，刘某甲提交巩义市X镇X村委会证明、巩义市X街X路社区居委会证明、巩义市第一高级中学证明各一份。巩义市人民医院对上述证据的质证意见是：对证据一无异议，对证据二、三有异议，法人单位不能出具证明，证据二、三不能证明患者是城镇居民。被上诉人刘某丙、刘某乙对上述证据的质证意见是：同意刘某甲的意见。为证明自己无过错，巩义市人民医院申请证人刘某莉、牛丽丽到庭作证。刘某甲、刘某丙、刘某乙的质证意见是：二证人是医院工作人员，与医院有利害关系。医院有当时的监控录像，应以监控录像为准。为证明一审法院计算死亡赔偿金的标准错误。二审中刘某丙、刘某乙提交2001年刘某乙与杨晓英签订的《转售住房协议》一份、所有权人为杨晓英的房屋所有权证一份。巩义市人民医院的质证意见是：《转售住房协议》和所有权人为杨晓英的房屋所有权证不能证明被上诉人的主张，且该所有权证上明确注明此房不能买卖，王春彩是否城镇居民应以居委会常住人口调查表为准。其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为，关于认定巩义市人民医院存在过错，判决其承担50％的赔偿责任是否正确的问题。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一审诉讼中，经一审法院释明，巩义市人民医院明确表示对医疗行为有无过错及与患者王春彩的损害后果之间是否存在因果关系放弃鉴定，且巩义市人民医院提供的证据材料不能证明其主张的事实，一审法院根据已经查明的事实，推定巩义市人民医院在该诊疗行为中存在过错，与患者王春彩的死亡后果存在一定的因果关系正确。因患者王春彩已患冠心病8年，且在事故发生2天前因“冠心病、心衰”在心内科住院好转出院，出院时胸腔仍有少量积液，系双方均认可的事实。该事实的认定足可以说明患者王春彩在事发前已患同样的疾病多年，身体随时发生变化的因素较大，该疾病亦为导致其死亡的重要原因，综合考虑导致王春彩死亡的原因力，一审法院判决巩义市人民医院承担50％的赔偿责任并无不当。
关于一审法院参照上一年度农村居民人均年纯收入计算死亡赔偿金是否正确的问题。王春彩为农村户口，二审中刘某甲虽提供巩义市X镇X村委会证明、巩义市X街X路社区居委会证明、巩义市第一高级中学证明，刘某丙、刘某乙提交2001年刘某乙与杨晓英签订的《转售住房协议》一份、所有权人为杨晓英的房屋所有权证，但上述证据不能证明王春彩为城镇居民。一审法院参照上一年度农村居民人均年纯收入计算死亡赔偿金正确。
关于一审原告精神抚慰金的诉讼请求应否得到支持的问题。精神抚慰金的赔偿数额应根据侵权人的过错程度，侵权人的手段、场合、行为方式，侵权行为造成的后果，侵权人承担责任的经济能力等因素确定。王春彩在事发前已患同样的疾病多年，身体随时发生变化的因素较大，该疾病亦为导致其死亡的重要原因。巩义市人民医院对王春彩进行诊治的过程中虽有不足，但在王春彩出现意外症状后，及时采取了必要的抢救措施，综合考虑导致王春彩死亡的原因力，一审法院免除巩义市人民医院精神损害的赔偿责任并无不当。
综上，二上诉人的上诉理由均不成立，上诉请求本院均不支持。一审法院认定事实清楚，程序合法，判决正确，依法应维持原判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费一千二百九十三元，刘某甲负担一千零五十九元，巩义市人民医院负担二百三十四元。
本判决为终审判决。
审判长毕传武
审判员崔娥
审判员邹靖
二○一○年八月十一日
书记员于冰
