申请人：__________（基本情况）
　　被申请人：________（基本情况）
　　请求事项：________（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）
　　事实和理由：被申请人欠申请人________元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据）。
　　此致

________________人民法院
申请人：________________
_______年_____月______日