工商局：
　　一、本公司于__年__月__日奉准设立变更登记，领到工商局新设字第______号执照。
　　二、兹股东会决议解散，遵照公司法的规定，捡具有关文件，缴销原领执照，请准予解散登记。
　　此致

申请人：________股份有限公司（盖章）
地址：____________________________
董事长：____________________（盖章）
董事：______________________（盖章）
监事：______________________（盖章）
__________年_________月_________日