作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
患者吴女士（58岁）于3年前始无明显诱因出现反复胸闷、心悸、气短，自服抗炎等药物后症状好转，近3年每于劳累及受凉后上述症状反复发作。5天前无明显诱因上述症状再发伴加重，到市医院就诊，门诊以“心衰”收入该院内科治疗。
9:30分查体：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，BP220/120mmHg，心电图：窦性心律ST-T改变。肺CT：两肺大片状高密度影、考虑肺泡性水肿、两侧胸腔积液、纵膈淋巴结显示。心脏彩超：EF值32.29%主动脉弹性减低、左房、左室增大、室间隔轻度增厚、左室壁运动低动并欠协调、二尖瓣见中量反流、三尖瓣见少量反流、左室整体收缩及舒张功能减低。血常规：白细胞15.510*9/L中性细胞14.3710*9/L血红蛋白68g/L。血清钾钠氯钙：钾：7.79mmol/L；钠：134.7mmol/L；氯：103.6mmol/L；钙：0.87mmolNT-proBNP：>30000pg/ml。入院诊断为：高钾血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心功能Ⅲ级、尿毒症、肺内感染、胸腔积液、高血压3级(很高危)。
病历中诊疗经过记载，入院后给予扩冠、抗炎、平喘等治疗后，病情有所好转。当日10:35分患者突然出现抽搐，意识不清，呼吸停止，给予0.9%氯化钠500ml+盐酸洛贝林5支+尼可刹米5支静脉滴注，5%葡萄糖10ml+葡萄糖酸钙10ml静脉注射，胸外心脏按压，于10:38分给予气管托管气囊辅助呼吸，给予尼可刹米1支+洛贝林1支静脉注射。患者神志无好转，患者家属表示放弃抢救，于10:40分宣布临床死亡。经尸检鉴定，患者系因慢性硬化性肾小球肾炎、肾功能衰竭、尿毒症、电解质紊乱，其中血钾异常升高具有致死性，最终死于心、肺功能障碍。
患方认为，医院在诊疗过程中存在过错，起诉要求市医院赔偿患方各项损失共计41万余元。
法院审理
鉴定意见认为，患者入院时为急性左心衰竭状态，病情危重，应进行特级护理，而医方下达二级护理的医嘱，属于对患者病情的严重程度判断失当。没有按照诊疗指南要求进行治疗，且未使用多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等强心药物，对患者急性左心衰竭的抢救措施存在不当。患者入院后检查，血K+7.79mmol/L，已经达到危及值标准，电解质分析报告单显示血清钾离子浓度为7.79mmolo/L，属于严重高钾血症，医院仅给予了呋塞米注射液40mg静脉注射，并未采取其他的积极处置措施，医院未尽到注意义务，抢救措施不到位。心肺复苏时仅使用了呼吸兴奋剂，对于血管收缩药、抗心律、失常药以及碳酸氢盐等药物医院并未使用，心肺复苏实施不规范。市医院医疗过错行为与被鉴定人死亡损害后果之间的因果关系，原因力大小为次要原因力。
一审法院认为，市医院在患者的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人死亡损害后果之间存在一定的因果关系，市医院对患者的经济损失应承担30%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计31万余元。
医方不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
医疗质量是医院的生命线，核心制度是医疗质量最基本的保证。本案中的市医院违反了十八项医疗质量安全核心制度中的分级护理制度及危急值报告制度。
分级护理制度是一项基本的医院管理制度，也是护士实施临床护理的主要依据。是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。分级制度旨在提高护理质量、保护患者安全。
目前，医院的护理分级依据患者病情和处理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。特级护理适用于维持生命，病情极其严重且需要抢救的病人。根据分级护理制度的要求，对于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者或者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者，应当给予特级护理。本案的患者入院时为急性左心衰竭状态，病情应属于危重和不稳定的，且不能自己行走，医院仅给予二级护理违反了分级护理制度，从而被鉴定机构认定医方对患者病情存在明显的误判。
危急值是指患者的某项或某类检查结果异常并且严重超出正常范围，表明患者处于生命危险的边缘状态，应及时采取措施,挽救患者的生命。危急值是一种极度异常的检验结果，当这种结果出现时，患者可能处于生命危险的边缘状态。如果此时临床医生能及时得到检验信息并迅速给予有效的治疗，就可能挽救患者的生命，否则将失去最佳的救治机会，甚至危及生命。危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
危急值报告制度要求医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。当患者出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。本案中患者入院后检查，血K+7.79mmol/L，已经达到危及值标准，按照规定临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。而市医院由于缺乏危急值的通知、记录、报告相关的整个流程记录，从而被鉴定机构认定存在过错。
医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。医疗机构应当严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。同时也要加强对本单位医务人员的管理，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，进行医疗行为合规培训及考核,提升医务人员依法依规执业能力，才能最大程度上减少医疗纠纷的产生，更好地保障人民群众的生命健康。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）