作者：医法汇
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案情简介
吴女士（48岁）因“上腹痛1天”到市医院急诊科就诊，初步诊断为：腹痛原因待查，诊疗过程中吴女士拒绝了上腹部CT等检查，医生给予其酮咯酸氨丁三醇60毫克肌肉注射等治疗。吴女士肌肉注射后出现左臀部肌注部位疼痛、凹陷再次到市医院就诊，并在市医院住院治疗5个月。后又到多家上级医院治疗。
吴女士认为，其目前存在的皮下组织纤维化合并臀上皮神经症状，臀部肌肉萎缩是急诊科医生开药，护士注射药物所致，医院没有按照操作规范，没有检查病因，就给其开药，要求起诉医院赔偿其各项损失共计12万余元。

法院审理
诉讼中，一审法院先后委托两家司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，均以超出技术条件或鉴定能力为由不予受理。一审法院认为，患者未能就其主张的市医院的诊疗行为存在过错这一事实提供证据加以证明，应当承担举证不能的不利后果，判决驳回患者的诉讼请求。
患者不服提起上诉。二审审理中，医患双方均同意再次进行司法鉴定。
司法鉴定意见认为，市医院在患者就诊后直接采用止痛药剂的处置方式欠规范；病历及处方对药物剂量及用法书写不一致，不排除使用剂量不准确或给药途径不准确；护士未能执行查对制度，应认定存在不足；急诊病历及处方上均未见药品说明书中记载的“肌注缓慢和肌内较深部位注射”的内容，即医方未尽到注意义务；因药品使用说明书已记载“本品可能引起致命的、严重的皮肤不良反应，应告知患者严重皮肤不良反应的症状和体征。”但在急诊病历中未见到相关告知记载，即医方告知义务不到位。由于个体差异不同，案涉药物使用过程中易产生局部刺激或者剧烈皮肤不良反应，该不良反应与患者本身的体质有一定的关联，医方的过错责任程度为同等至主要之间。
二审法院认为，虽然鉴定意见认定医方的过错责任程度为同等至主要之间，但是患者其个人体质因素并非市医院减轻诊疗护理期间的注意义务及赔偿责任的法定情形，且本案中市医院未向患者告知药物可能造成严重皮肤不良反应的症状和体征并取得其明确同意，故患者要求市医院承担全部赔偿责任具有事实和法律依据，改判市医院赔偿患者各项损失8万余元。

法律简析
医疗机构在对患者实施医疗行为时，应该就医疗处理方案，医疗风险以及其他可以考虑采取的措施向患者作出详细的说明，并在此基础上得到患者的同意。本案中，医方在患者拒绝上腹部CT等检查的情况下，不但没有明确告知相关风险，而且在未明确患者病因的情况下直接开具止痛药剂酮咯酸氨丁三醇，由于该药品存在可能引起致命的、严重的皮肤不良反应，法院据此认定医方存在未进行明确的告知的过错。
酮咯酸氨丁三醇，常用剂型有胶囊剂、注射液、滴眼液等，为非甾体类抗炎药。用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后镇痛，不适用于轻度或慢性疼痛的治疗。酮咯酸氨丁三醇注射液在用法上可以肌注缓慢给药，并注射于肌内较深部位。肌肉注射是临床常用的给药方法，药液注入肌肉组织后，可通过毛细血管壁进入血液循环，作用于全身从而起到治疗作用。临床上进行肌肉注射，一般都采用臀大肌，也可采用三角肌和肱二头肌注射。而肌肉注射是有创性的操作，在临床中也会出现一些并发症，除了常见的局部硬结、药液回渗外，还会出现神经损伤。

《民法典》规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。患者在诊疗活动中受到损害，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。由此可知，患者存在过错，医疗机构可以免责或者减轻责任。本案中，法院认为医方未尽告知、说明义务，且患者个人体质因素并非其主观过错，不适用减轻或者免责条款，而根据一审法院查明的事实，诊疗过程中吴女士拒绝了医方上腹部CT等检查，该事实亦经二审予以确认，因此二审法院判决市医院承担全部责任值得商榷。
另外，本案还涉及护士未能执行查对制度，被鉴定机构认定存在不足的情形。《医疗质量安全核心制度要点》要求医务人员要对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对。医疗机构应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。《医院工作制度与人员岗位职责》亦要求临床科室执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。近年来，给药错误事件屡有发生，“山东菏泽某医院给婴儿输液的药品过期8个月”“安徽护士将保胎药错发成打胎药”“江苏脑炎患儿被输错药后死亡”......保障医疗安全，持续改进质量，为人民群众提供安全、优质的医疗服务是卫生健康工作的核心任务，也是深入推进医疗卫生事业高质量发展的重要工作内容。因此广大医护人员要严格执行医疗质量安全核心制度，重视患者安全，避免法律风险。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）