作者：医法汇
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案情简介
患者陈女士（57岁）因3月前劳动后出现腰骶部疼痛，行走及长期站立后双下肢疼痛到镇卫生院诊治，检查后诊断为腰4椎体滑脱、腰4.5椎间盘突出、腰椎退行性病变、原发性高血压收治入院，医院为其行腰4椎体滑脱切开复位内固定+椎管减压、椎间隙植骨融合术（全麻）、腰4椎体滑脱术后局部血肿清除减压术（局麻）。术后，患者疼痛不适，有肿胀、麻木感、活动障碍等，先后到多家医院检查，住院治疗半年后出院。后经鉴定，患者术后神经损伤，现遗有双下肢肌力3级，右踝肌力0级，排尿及排便障碍，为三级伤残。
患者认为，镇卫生院不具备开展四级手术资格，诊疗行为存在过错，且未告知替代方案，诉讼至法院要求赔偿各项损失共计269余万元。

法院审理
司法鉴定意见认为，院方的手术操作是导致患者术后神经损伤的直接原因，镇卫生院对患者的诊疗过程中存在告知义务不足、未尽到应尽的注意义务及结果回避义务等过错，该过错与患者神经损伤之间存在直接因果关系，应起主要作用。患者对鉴定意见中的镇卫生院应负主要责任有异议，认为应考虑镇卫生院不具备开展四级手术的资格，存在重大过错，应推定负全部责任。
一审法院认为，法律规定的推定过错，只是推定因果关系成立，至于侵权责任比例，需要结合侵权人的过错性质、过错程度及被侵权人的身体状况等因素综合考虑，故结合鉴定机构的专业性、中立性及选定鉴定机构的合规性，采信司法鉴定意见，综合认定镇卫生院负主要责任。判决镇卫生院赔偿患者残疾赔偿金、残后护理费、残疾辅助器具配置费等各项损失共计150余万元。
患者不服提起上诉，二审法院认为患者对该鉴定意见有异议，但未申请重新鉴定，判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师承担。乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。若开展二级手术，需符合一级甲等医院的标准；有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案等条件。本案中，镇卫生院为患者做的手术为风险高、过程复杂、难度大的四级手术，违反了手术分级管理的相关规定。
《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》均明确，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《医院工作制度与人员岗位职责》亦规定，各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。
本案中，患者就医前的病症是“腰椎疼”，其治疗方案包括保守治疗、手术治疗等，镇卫生院没有告知患者医疗措施、手术替代方案，也没有告知术中医疗风险以及手术后并发症，从而被法院认定存在未尽告知义务的过错。
除了民事赔偿之外，医疗机构及其医务人员未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
医疗机构应当重视告知义务的履行，规范执业。严格按照法律法规的规定实施诊疗行为，避免超权限手术带来的安全隐患及法律风险，对患者负责的同时也是对自身的保护。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）