申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项：

　　一、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因 (写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

　　此致

　　XX人民法院

　　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：证据材料