《医疗质量安全核心制度要点》解读病历管理
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【导读】《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项，医疗机构及其医务人员应当严格遵守。
【名词解释】医疗质量安全核心制度要点：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
【概述】2018年4月18日国家卫生健康委员（简称国家卫健委）以“国卫医发〔2018〕8号”的形式发布了《医疗质量安全核心制度要点》，进一步加强了2016国家卫生和计划生育委员会（简称国家卫计委）以“卫计委令第10号”发布的《医疗质量管理十八项核心制度》。而“十八项核心制度”也是从2010年左右的卫生部的“十三项核心制度”、“十六项核心制度”逐步完善演化而来。
【总论】医疗质量安全核心制度要点是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
【病历管理制度】（一）定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求：1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。
违反病历管理制度，患者有损害，推定医疗机构有过错
【案例】韩某某与冯某医疗损害责任纠纷二审民事判决书//抚顺市中级人民法院（2017）辽04民终1171号民事二审判决医疗损害责任纠纷//（2017） 医疗案例 (27) 核心制度 第 0215 号
【基本案情】2014年10月，韩某某经人介绍到冯某所开办的抚顺市望花区冯某西医口腔科个体诊所治疗牙齿。期间，韩某某先后在冯某处治了左下牙、左上牙和右下牙。韩某某所治的左侧牙齿镶完后因脱落，韩某某找到冯某，要求继续治疗，并且要求冯某对其碰倒的右侧上牙进行医治。2016年3月至8月，冯某带韩某某到沈阳市口腔医院进行治疗，包括左侧牙齿镶牙及右侧牙齿治疗，冯某共计花费医疗费6406.80元。之后，双方因对右上5号牙齿的镶牙费产生分歧。
【医疗鉴定】 抚顺矿务局总医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为韩某某右上5号牙齿缺失，如采用中档烤瓷桥修复大约需要费用人民币3000元。
【法院认为】冯某作为开办西医口腔科个体诊所医生，应当对患者进行医疗活动时，遵守医疗卫生管理法律、行政法规，同时，还应在进行医疗活动时极尽谨慎义务，极力避免损害发生。冯某在给韩某某治牙、镶牙过程中，未保留任何病历以及摄片，冯某存在过错。韩某某与冯某发生纠纷后，冯某与韩某某一起到沈阳市口腔医院进行医治，冯某已经支付医疗费6406.80元，双方因对右上5号牙齿的镶牙费产生分歧，韩某某诉冯某赔偿韩某某损害的右上5号牙齿的治疗费、镶牙费以及交通费、误工费10000元一节，予以支持3000元。俄日审法院对此判决予以维持。
【医学专家辅助人意见】医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。冯某作为专业的牙科诊所的经营者，需取得卫生部门颁发的医疗机构执业许可证，而在对韩某某治牙镶牙时，需要运用其所学的专业医学知识，且应符合医疗行为的一般规范要求，故冯某对韩某某进行治牙镶牙的行为属于医疗行为。经本庭询问，冯某承认韩某某在其诊所诊疗期间，牙科诊所并无专门的病历本，在为韩某某治牙镶牙的过程中，冯某也未填写相应的病历资料及治疗行为记录，因此冯某未建立病历管理制度及未为韩某某填写相应病历资料的行为违反了病历管理制度。
【医疗纠纷律师意见】冯某违反相关诊疗规范规定对韩某某进行治牙镶牙，导致韩某某右上5号牙脱落原因无法查明，应推定冯某对韩某某右上5号牙的脱落存在过错，一审法院依此认定冯某存在过失并依据鉴定机构意见判决冯某给付镶牙费并无不当，二审予以维持。
【适用法律】《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
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