结石术后血栓脱落死亡，医院承担主要责任
结石术后血栓脱落死亡，医院承担主要责任
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患者王某某平时身体健康状况良好，因腰部疼痛伴尿频、尿急到云南省某某县人民医院检查治疗，该院以“膀胱结石”将王某某收住院。后该院为患者行行“膀胱镜检+钬激光碎石取石术”，术后患者出血症状，但是该院未引起重视及时有效止血，进而导致病情加重被迫转入某某州某某人民医院治疗。转院后该院为患者行“经尿道膀胱凝血清除术，膀胱电凝止血术”，术后两日后，患者在去行B超复查的途中血栓脱落，最经抢救无效死亡。患者死亡后患方与两医院发生纠纷并诉至法院，通过代理律师与家属的共同努力，法院最终判决两医院承担主要赔偿责任。
【案情回顾】
2016年5月10日，患者王某某因右腰部疼痛伴尿频、尿急、尿痛前往云南省某某县人民医院处治疗。该院为患者行门诊B超示：膀胱结石并膀胱炎声像，右肾结石声像，门诊以“膀胱结石”收住院，入院体格检查：T36.5℃,P70次/分，R20次/分，BP130/90mmHg。入院诊断：1、膀胱结石；2、膀胱炎；3、肾结石（右）。5月12日，云南省某某县人民医院为患者行“膀胱镜检+钬激光碎石取石术”手中由手术医生的技术问题转行开放手术，术后患者返病房静养。5月16日15时许，患者出现尿道出血加重，尿管堵塞，该院予更换尿管后基本通畅，给予加快膀胱对冲引流，尿道流血伴凝血块，于16时许出血加重，予注射液卡络磺80mg，反复冲洗膀胱，尿道仍未通畅。于当日为患者行“膀胱内血凝块清除术”。术后患者尿道出血仍然加重，尿管堵塞，某某县人民医院5月24日才告知家属需要再次清理膀胱内血凝块，查找出血原因，但在已经进行过“膀胱内血凝块清除”后还需再次进行该手术，已无法让患者家属信任某某县人民医院的诊疗技术，无奈之下患者被转往上级医院即某某州某某人民医院住院治疗。
5月24日05:35许，患者被转入某某州某某人民医院，入院检查：T36.4℃,P100次/分，R22次/分，BP142/88mHg。入院诊断：1、血尿并膀胱填塞；2、膀胱结石术后；某某州某某人民医院于5月24日7时40分许为患者行“经尿道膀胱凝血清除术，膀胱电凝止血术”。术后患者安返病房。5月26日下午14时许，被告某某州某某人民医安排患者行B超检查，检查过程中患者呼之不应，颈动脉搏动微弱。后经抢救无效死亡。
患者死亡后，为明确患者的真正死亡原因，经某某司法鉴定中心鉴定，患者王某某死亡原因为“手术后下肢深静脉血栓脱落、肺动脉栓塞致急性呼吸、循环衰竭死亡”。
【诉讼经过】
患者死亡后，家属便根据医疗纠纷的处理程序第一时间将两个医院的病历进行了封存，并惊动了当地的卫生主管部门，并由当地政府成立了联合工作组来处理该案。工作组的介入必然要求按正常程序依法处理，在协调的过程中两个医院坚持认为自己的医疗行为不存在任何过错，也不愿作出赔偿或补偿，并告知医院承担赔偿责任的前提是通过第三方鉴定后才能确认，无奈之下患方只能同意首先对患者的死亡原因通过尸检查明后，再和两医院协商处理。当死因鉴定作出后，两个医院给出的意见仍是患者是因自身疾病导致的死亡，与医院的治疗无关仍不愿赔偿。
在患方能想到的办法及采取的措施均无效后，患方想到了委托律师帮助维权，但是在当地根本找不到医疗纠纷方面的专业律师，遂把目光放到了省城，希望从城省找到自己理想的律师，便开始在网络上寻找律师，通过在网络查找众多律师筛选对比后，由于本律师团队的众多医疗纠纷案例与该案有相似之处，便选定了本律师为其意向律师，并从千里之外赶到城省约见了本律师。在听取了家属对案情的介绍并结合相关病历资料进行综合分析后，本律师团队当即接受了家属的委托，并全程参与了之后的维权过程，紧接着便将本案诉至某某县人民法院。
【医疗损害鉴定】
由于医疗纠纷案件的特殊性，医疗机构承担责任的前提是医疗机构的行为存在过错，过错与患者的损害后果之间存在因果关系。而且在举证责任方面，《中华人民共和国侵权责任法》颁布实施后，实行的是一般的举证原则即“谁主张、谁举证”，所以证明医院应当承担责任的举证责任在患方。而患方举证的唯一途径是申请鉴定。而医疗纠纷鉴定分为：医疗事故技术鉴定和医疗过错损害鉴定，两种鉴定的鉴定主体、适用标准及法律依据等并不相同，根据案件的具体情况，作为患方的代理律师，选择了向法院申请进行医疗过错损害鉴定。鉴定过程中，作为患方的代理律师，针对两家医院可能存在的过错分别向鉴定机构提出了如下专业的陈述意见：
一、云南省某某县人民医院为患者王某某提供医疗服务过程中存在的过错如下：（一）医方接诊查体不完善，在未排除术前既往是否存在双下肢血栓的前提下盲目手术，存在明显过错；（二）医方术后未尽注意义务，漏诊患者血栓形成，终致患者死亡；（三）医方术后未完善相关检查，以排除术后血栓形成的可能，延误治疗最佳时机，存在明显重大过错；（四）医方术后忽略患者血栓形成高危可能，未行预防血栓的形成的治疗行为；（五）医方在为患者行“膀胱镜检+钬激光碎石取石术”，术中转“膀胱切开取石术”过程中损伤相关组织，导致术后出现出血；术后出血一直存在，可医方未采取有效措施进行止血，导致出血加速血栓形成；（六）患者虽然无高血压病史，但是入院后血压相对较高，但是医方只重视血压是否平稳，未给患者使用溶栓或预防血栓的药物；（七）某某县医院在发现患者尿道出血不断加重的的情况下，始终未查出血的原因、出血点及有效的止血治疗。并未告知患者及其家属患者病情的严重性，且未建议患者转院治疗，医方并未履行相应的告知义务，存在重大过错等。（详细陈述：略）
二、某某州某某人民医院在为患者的诊疗过程中存在的过错如下：（一）某某州某某人民医院为患者行术前检查示“D－D二聚体”超过正常数倍血栓已经形成，但是医方并未引起重视进行溶栓治疗，导致血栓脱落后死亡；（二）在患者病情加重的关键时期，医方长达近26小时未对患者进行护理，以观察病情、治疗和用药等的变化情况，错失防治血栓脱落的有效时期；（三）由于某某州某某人民医院也“漏诊”患者血栓形成未进行治疗，在患者血栓脱落后，也仅考虑可能是心衰，整个抢救措施是否得当，肯请鉴定专家重点关注等。（详细陈述：略）
鉴定机构在听取了各方当事的书面陈述及当面的听证后，作出的鉴定意见为：云南省某某县人民医院及某某州某某人民医院在为患者王某某提供医疗服务的过程中均存在过错，过错与患者的死亡后果之间均存地因果关系；参与度方面建议云南省某某县人民医院50%，某某州某某人民医院30%为宜。
而整个鉴定意见书的内容，基本围绕本律师的陈述意见的内容对医疗机构的医疗行为进行分析说明，并采纳了陈述的大部份内容，对于患方来讲在鉴定环节的目的已经很好的得以实现。
【法院裁决】
在鉴定意见作出后，人民法院公开对本案开庭审理，审理后法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”王某某于2016后5月10日到云南省某某医院住院治疗及2016年5月24日病情加重转至某某州某某人民医院住院治疗，患者与两个医院之间均已经建立了医疗服务关系。根据云南某某司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中摘录病情内容及分析说明，某某县人民医院对患者所行“膀胱镜检+钬激光碎石取石术”的术中损伤评估、防范不足，术中造成尿道损伤、出血，对术后出血处理不当，未能及时彻底止血。某某州某某人民医院为患者提供医疗服务行为中因医方对患者所行经尿道膀胱凝血清除术，膀胱电凝止血术，术前检查提示凝血功能异常，未引起重视。病情发生变化时对患者病情判断有误，未及时采取有效的抢救处理。故两医院的过错与患者死亡结果之间存在因果关系，并根据参与度建议判决两被告一共承担80%的赔偿责任即主要责任。
【律师论案】
结石分为膀胱结石、肾结石、胆结石、输尿管结石、尿道结石、胆管结石、肝管结石等，中国目前有几千万结石病患者，大部份都是通过药物保守治疗，通过手术治疗的比例是相对较少的。然而，随着医疗技术水平的提高，越来越多的医院在患者确诊结石后，建议手术取石治疗，特别是采用微创手术的方式进行治疗，但是在实践当中微创手术所引发的医疗纠纷案件比比皆是，本案便是如此。钬激光技术的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶，但该技术应用不慎经常会损伤输尿管、尿道、膀胱出血、漏尿等并发症，进而引发更严重的后果。
作为病发症，如何判断“可以避免”还是“无法避免”，应当以一个合格的医生所应当具备的专业知识的技术水平，结合当前医学科学的发展状况来综合认定。并发症必须是难以避免时，才可以成为免责的条件。如果是可以避免的并发症，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，就不能成为其免责的条件。作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院是应当承担相应的赔偿责任的。
以本案视之，某某县人民医院对患者所行“膀胱镜检+钬激光碎石取石术”的术中损伤评估、防范不足，术中造成尿道损伤、出血，对术后出血处理不当，未能及时彻底止血。某某州某某人民医院为患者提供医疗服务行为中因医方对患者所行经尿道膀胱凝血清除术，膀胱电凝止血术，术前检查提示凝血功能异常，未引起重视。病情发生变化时对患者病情判断有误，未及时采取有效的抢救处理。两医院的过错行为至血栓的形成，并最终脱落、肺动脉栓塞致急性呼吸、循环衰竭死亡，均是可以避免而因未尽到相应水平的诊疗义务而造成的损害后果，因此而应当承担相应赔偿责任。
