医方不在就诊完毕提供门诊病历存在医疗过错
医方不在就诊完毕提供门诊病历存在医疗过错
盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成,并提供给患者，由患者自己保管，以便续诊医师能了解患者的整个诊疗过程尽量作出合理的医疗决策。医方不及时提供门诊病历，对后续诊疗造成不利影响，给患者造成损害的，医方应当承担相应的损害赔偿责任。
【案情简介】
2012年11月28日9时许，姜某因咳嗽等症状前往甲社区卫生服务站（隶属于乙中心卫生院）就诊，输液完毕后，姜某自行回其娘家。后因姜某身体严重不适，其家人前往甲社区卫生服务站寻找接诊医生未果，将其送往乙中心卫生院抢救，姜某于当日13时左右经抢救无效死亡。
次日，市卫生局等相关部门工作人员告知姜某家属若对死亡原因有异议，请于死亡后一周内提出尸体解剖检验，查明死因，但因姜某家属不同意尸检，姜某确切死因无法明确。但姜某家属同意省医学会鉴定专家推定姜某死亡的原因，后经省医学会鉴定，鉴定意见为姜某临床死因以甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、肺部感染、心力衰竭、心律失常可能性较大，但也不能排除严重药物不良反应（如重症过敏性休克）导致死亡的可能。根据患者就诊时的症状、体征，医方诊断正确，具有使用抗生素的指征，且进行了药敏试验，抗生素的使用剂量、输液速度符合药品使用说明书的要求，所用药物之间无配伍禁忌。因此医方对该患者的诊疗行为不存在医疗过错，与患者死亡无因果关系。患者有甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病的基础疾病，死亡与自身疾病或特异体质有关。另，姜某在甲卫生服务站就诊时的门诊病历系姜某死亡后，乙中心卫生院医务人员转交给姜某家属。
【法院裁判】
一审法院审理认为：姜某前往甲社区卫生服务站就诊时，医务人员未及时将门诊病历给姜某，而是姜某死亡后补交给姜某家属。根据《病历书写基本规范》的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。医务人员未及时将门诊病历交给姜某的行为违反了诊疗规定，并且导致之后医务人员对姜某进行急救时，无法通过门诊病历第一时间准确了解姜某就诊时的基本状况，在一定程度上延误了姜某抢救的时间。省医学会关于姜某临床死因以甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、肺部感染、心力衰竭、心律失常可能性较大，但也不能排除严重药物不良反应（如重症过敏性休克）导致死亡可能的鉴定意见来看，医务人员接诊时已知其既往病史，故对姜某用药可能存在严重药物不良反应导致死亡的风险，医方应以合理方式予以告知，但门诊病历未记载相关的告知情况且乙中心卫生院亦未提供相应证据证明医务人员履行了告知义务。因此，虽然省医学会的鉴定结论为医方对该患者的诊疗行为不存在医疗过错，与患者死亡无因果关系，但法院认为乙中心卫生院医务人员在为姜某诊疗过程中违反了相关的诊疗规范，在诊疗过程中存在一定的过错，诊疗行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，故乙中心卫生院应对姜某的死亡承担相应的赔偿责任。但因姜某家属不同意尸检，导致姜某确切死因无法明确。根据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。因此，应由姜某家属对姜某确切死因无法明确的后果自行承担相应的责任。综上分析，法院认为由乙中心卫生院对姜某家属的损失承担30%的赔偿责任，案件受理费、鉴定费由双方各半承担。
一审宣判后，医患双方不服，均提起上诉。
二审法院认为一审判决正确，驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
接诊医师在患者就诊时应当按照《病历书写规范》的要求及时完成门诊病历记录并提供给患者由患者自己保管。医方未及时完成门诊病历，一方面损害了患者的知情权，另一方面轻则给续诊造成不便，重则导致续诊医师误诊误治。
本案，甲社区卫生服务站医师在接诊姜某时未及时提供门诊病历，违反了《病历书写规范》及医疗常规，患方完全可以质疑医方事后提供的病历的真实性，即便该病历真实，因为在姜某事后病危抢救时抢救医师并未看到前述病历，显然无病历对姜某救治产生了不利影响，且不能排除药物不良反应所致。综上，本案医方诊疗行为存在过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
本案提示医方应当及时完善、提供门诊病历，也提示患方及时索取门诊病历，这对医患双方均非常重要。
（所有案例均来源于法院公开文书）
